健康成人交感皮肤反应的影响因素和参考值范围

【摘要】 目的 研究健康成人交感皮肤反应(SSR)的影响因素和参考值范围。方法 对40名健康成人进行SSR检测，记录其波形和起始潜伏时。对其中5例检测者进行不同强度的刺激，观察其潜伏时随刺激强度的变化。结果 ①40名健康人中，双手全部均能得到交感皮肤反应波形，双足有1例未引出波形;手的波形均为双相和三相波，足的波形分别为双相、三相和单相波;②左右侧SSR起始潜伏时和波幅无明显差异;③年龄、身高、体重和性别对SSR起始潜伏时影响不大;④SSR起始潜伏时正常范围，手最高上限：1664ms，足最高上限：2234ms;⑤刺激强度增加，对SSR起始潜伏时无明显影响。结论 交感皮肤反应起始潜伏时是判断异常的重要参数，波幅仅供参考。

【关键词】 交感皮肤反应;起始潜伏时;波幅;参考值范围

　　ABSTRACT: Objective To investigate the influencing factors and reference value of sympathetic skin response (SSR) in healthy adults. Methods SSR was studied in 40 normal subjects， with the waveform and onset latency analyzed. Five of them were treated with different intensities of electrical stimulus to observe the subsequent onset latency. Results ① SSR was present in all the hands and it was also true in all the feet except for one case. The waveforms were biphasic or triphasic in the hands and biphasic or triphasic or monophasic in the feet. ② No significant difference was seen between the left and right sides in amplitude and onset latency. ③ Age， height， weight and gender had no significant influences on onset latency of SSR. ④ The normal value on onset latency in the hands was within 1664ms and 2234ms in the feet， respectively. ⑤ The electrical stimulus intensity had no obvious effect on onset latency. Conclusion Onset latency is an important parameter in evaluating abnormality while amplitude is only a reference index.

　　KEY WORDS: sympathetic skin response; onset latency; amplitude; range of reference value

　目前，越来越多的疾病都可以影响自主神经系统的功能，而现有的能够客观地反映自主神经系统功能的检测却很少。交感神经皮肤反应(sympathetic skin response， SSR)是近年来倍受关注的一项能够反映自主神经系统功能状态的检查。它是在中枢神经系统参与下的皮肤催汗反射，是一种新的、用来评估部分周围交感神经系统C类无髓小纤维的客观检查方法。该法在国外已得到一定应用[13]，而国内研究的还比较少，尤其是在参考值范围和有效的检测技术方面，而它的结果又易受检测方法和被检测者的生理状态的影响。因此，为建立SSR正常参考值范围，并讨论影响SSR的相关因素，我们对40例健康成人进行了SSR检测，并对其相关影响因素及检测方法进行了分析。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 40名健康成年人，其中男19名，女21名，年龄22～73岁，平均51.3岁，身高150～182cm，平均162cm，体重46～85kg，平均62.9kg。年龄按20～39岁，40～59岁，60岁以后分组;身高按150～164cm，165～179cm，179cm以上分组。体重按40～59kg，60～79kg，80kg以上分组。对实验知情并同意，均经严格病史询问及神经系统查体，无糖尿病和已知的周围神经系统疾病史，无抽烟和长期饮酒史，查体无任何神经系统阳性体征，随机血糖均在正常范围，无长期用药和心血管病史。

　　1.2 SSR的检测方法 采用丹麦维迪公司Keypoint.net肌电及诱发电位仪进行SSR测定。被检查者均在安静、光线暗的环境中，仰卧放松，室温保持在28～30℃，皮肤温度控制在32℃以上。检查前先让患者平卧休息5min。检测方法按照美国神经电生理协会指南[4]进行，记录电极用一次性表面电极，上肢置于手心，手背做参考电极，下肢置于足心做记录电极，足背做参考电极，地线放置于手腕部，用环状电极作为刺激电极，刺激食指，通过突发的疼痛诱发SSR，刺激强度25mA，刺激时程0.1ms，分析时间1s/D，灵敏度1mV/D，记录手足同时出现的交感皮肤反应。在刺激前先让检查者保持放松状态，取得平稳的基线后再在检查者不知道的情况下给予刺激，一般一次即可得到很好的波形。但是，对由于伪迹不容易辨认波形者，再给予重复刺激，刺激间隔在60s以上，以减少刺激部位的耐受性，分别测量SSR的起始潜伏时及峰波幅。如果随着刺激电量的增加，刺激间隔时间大于60s，刺激3次以上，仍未引出波形，即定为波形消失。本组对象中有5例检查者采取不同的刺激强度分别记录SSR的起始潜伏时和波幅。这里不同的刺激强度是指采取刺激量从20mA、30mA、40mA分别间隔120s连续刺激，记录3次起始潜伏时和波幅的均值，观察其与刺激强度之间的变化关系。

　　1.3 主要研究指标 正常人手、足SSR的波形形态;起始潜伏期即刺激开始点到第一个负相波或正相波的起点，波幅则为起始点到第一个负相峰或第一个正相峰之间的距离。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理。对所有数据按性别、年龄、体重和身高进行统计分析。首先检测两侧手、足SSR起始潜伏时和波幅是否符合正态分布，对符合正态分布的数据，采用单因素方差分析(One Way ANOVA)，对不符合正态分布的数据采用非参数检验分析。以确定左右侧别、性别、年龄、体重和身高对SSR起始潜伏时和波幅的影响，当P<0.05，说明检测有显著性差异。同时对年龄、体重、身高分组间的差别进行Post Hoc多值比较以确定各分组是否有显著差别。正常值均值按95%可信区间确定，以±1.96s表示。由于潜伏时延长有临床意义，故只取单边高值，起始潜伏期最长范围按+1.96s计算。

　　2 结 果

　　2.1 手、足SSR波形的特征 40例检测者在第一次刺激时，双手全部引出很好的波形，双足有39例引出波形。1例61岁老人波形未引出，于60s后重复刺激，仍未引出波形。双手波形均为双相和三相波即NPN或NP，典型波形见图1。其中双相波占24例，三相波占16例。起始波全部为向上的负相波，并且左右侧波形均清晰对称，起始点分明;双足波形分别为双相、三相和单相波，其中以双相波最多，占33例，三相波占3例，单相波3例。双足波形起始波绝大部分为向上的负相波即NP型，占23例，有10例起始波为正相波即PN型，三相波起始波均为负相波，单相波有2例P波，1例N波，双足波形左右侧基本对称，起始点没有双手波形起始点清晰。手的起始潜伏时明显比足的要短，大约短0.5～0.6s，而波幅也明显比足要高，大约是足的3倍左右。

　　2.2 双侧SSR起始潜伏时和波幅的差异 手、足SSR起始潜伏时符合正态分布，两侧间的差异经单因素方差分析均无统计学意义，P值分别为，双手起始潜伏时：0.189，双足起始潜伏时：0.099。手、足SSR波幅不符合正态分布，两侧间的差异经非参数检验分析也无统计学意义，P值分别为，双手波幅：0.704，双足波幅：0.929。因此，在建立参考值范围时，可以不考虑左右侧别的因素，设立一个参考值范围。

　　2.3 SSR起始潜伏时受生理因素的影响情况 SSR起始潜伏时按照年龄、身高、体重和性别分组后进行单因素方差分析，所有P值均>0.05，说明按年龄、身高、体重和性别分组均无统计学差异。因此，在计算参考值时不考虑上述影响因素。

　　2.4 SSR起始潜伏时参考范围的确定 手记录起始潜伏时：均值(1359±156)ms，最高上限：1664ms，足记录起始潜伏时：均值(1905±168)ms，最高上限：2234ms;由于波幅的检测结果不符合正态分布，加之波幅变化差异大，受习惯性及其他影响因素较多，因此，参考值设定时，波幅仅供参考。

　　2.5 SSR起始潜伏时和刺激强度之间的关系 当刺激强度按照20mA、30mA、40mA逐渐递增时，5例检查者SSR波形和手足起始潜伏时均无明显变化。图2为其中1例检测者手的SSR波形。

　　 3 讨 论

　　SSR是一种与汗腺活动有关，并反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位。该反应在常规检测时比较容易诱发出，其手的波形主要为双相或三相，足主要为双相[5]。由于此检查易受检测环境、检测方法和受检者的生理状态如深呼吸等因素的影响，因此，其结果变异性比较大。既往认为只要引不出波形，就为异常[67]。但是，近年来的研究发现[8]，在很多影响到周围交感神经功能的疾病时，波形并未消失，但潜伏时明显延长。因此，有必要研究SSR参数的正常参考范围、影响因素和有效的检测方法，为临床诊断提供依据。

　　本组40例检测者在采用常规的电刺激强度下(25mA，0.1ms)，手全部引出很好的波形，而足只有1例61岁老人未引出波形。手、足波形形态变化较大，手的波形全部为双相或三相，足除双相外，也可有三相和单相。从起始波的位相上来看，手起始波全部为向上的负相波，而足比较复杂：多数为起始波向上的负相波。但是，也有10例(10/39)起始波为向下的正相波。另外，还出现了单相波。两侧SSR波形基本对称，左右侧潜伏时和波幅变化无统计学差异。因此，只需要检测一侧。就手、足波形差异来看，手上波幅高，很容易识别，而足的波形分化较差，起始波的位相变化大、波幅低，没有手的波形容易识别，有时易出现假象。由于周围神经的损害是长度依赖性的，足的损害往往明显早于手。因此，正确地得到和识别足的波形对临床诊断至关重要。

　　SSR是多突触反射，刺激方法多，包括听刺激、电刺激、磁刺激和深呼吸等;影响因素也多，包括实验室条件、检测方法和检测时被检测者的状态。本研究采取的是目前研究最多的电刺激方法，结果显示生理性因素包括性别、身高、体重和左右侧对SSR潜伏时影响很小，年龄的影响可能主要在波幅上，对潜伏时影响很小。本研究有一位61岁老人SSR波形在足记录未引出波形。这可能和60岁以后的老人足部有分泌活性的汗腺的密度逐渐减少和老化有关[9]。由于本研究60岁以后的老人所占比例较少，因此，有待更大样本的研究。美国神经电生理协会和既往的研究认为[10]，影响SSR波幅的变化或波形引不出的主要原因是刺激量不够和习惯性。习惯性的影响主要体现在SSR的波幅上，由于被检者的习惯性，可能出现波形引不出，导致误诊。因此，在做此项检查时，为避免习惯性的出现，应该尽量在记录前做好各项准备，不要告知被检测者所要采取的刺激方式，在基线平稳的情况下，尽量一次记录到波形。如果第一次波形不好，必须间隔最少1min以上再记录第二次。为了观察刺激强度和SSR潜伏期的关系，我们专门选了5位检查者，采用不同的刺激强度，分别观察了SSR潜伏期随着刺激强度的变化趋势。结果表明，随着刺激强度的增大，SSR潜伏期无明显改变。说明电刺激只是给被检测者一个能够产生SSR的信号，只要这个信号能够引起一个突发的惊恐反应，就可引出SSR，而和刺激强度关系不大。因此，提示我们，在做SSR检测时，采取一般的刺激强度使被检测者既能耐受，又可以引起惊恐反应，出现SSR波形。

　　SSR反应是在接受到一个突发刺激后，手足几乎同时发生的反射性电位。但手足之间SSR潜伏期有很大的差异，正常人手的潜伏时比足明显要短。本研究的结果差别大约为0.5～0.6s，手的波幅也比足的波幅要高，大约是足的3倍。这种差异可能与SSR的传导通路，以及手足汗腺密度分布不均有关。

　　综上所述，我们认为SSR在正常人如果检测技术正规，刺激强度一般在25mA，时程0.1ms，则很容易诱发出，并且潜伏时比较固定，可作为判断异常的重要指标，但其波形多变。正常时手的潜伏时上限应该小于1664ms，足潜伏时上限应该小于2234ms;而波幅的变化受到习惯性和检查时生理状态等的影响，波动较大，仅供参考。总之，虽然SSR不能精确定位病变范围，而且影响因素较多，异常判定标准各家报道不一致，但其作为自主神经检查的一个侧面，操作简便，检查时间短，无痛苦，受检者依从性好，被认为是目前诊断自主神经系统疾病较为客观的检查方法。而提高对影响因素的控制，建立更大样本的正常参考值，研究其与临床的相关性仍非常必要。

参考文献

　[1]SCHESTATSKY P， EHLERS JA， RIEDER CR， et al. Evaluation of sympathetic skin response in Parkinsons disease [J]. Parkinsonism Relat Disord， 2006， 12(8):486491.

　　[2]NAZHEL B， YETKIN I， IRKEC C， et al. Sympathetic skin response in diabetic neuropathy [J]. Electromyogr Clin Neurophysiol， 2002， 42(3):181185.

　　[3]HUANG YN， JIA ZR， SHI X， et al. Value of sympathetic skin response in the early diagnosis of diabetic neuropathy [J]. Chin Med， 2004， 117(9):13171320.

　　[4]RAVITS JM. AAEM Minimonograph #48;Autonomic nervous system testing [J]. Muscle & Nerve， 1997， 20(8):919937.

　　[5]VETRUGNO R， LIGUORI R， CORTELLI P， et al. Sympathetic skin response: basic mechanisms and clinical applications [J]. Clin Auton Res， 2003， 13(4):256270.

　　[6]KUCERA P， GOLDENBERG Z， KURCA E. Sympathetic skin response: review of the method and its clinical use [J]. Bratisl Lek Listy， 2004， 105(3):108116.

　　[7]MIMORI Y， TANAKA H. Sympathetic skin response (SSR) [J]. Nippon Rinsho， 1992， 50(4):753758.

　　[8]OISHI M， MOCHIZUKI Y， SUZUKI Y， et al. Current perception threshold and sympathetic skin response in diabetic and alcholic polyneuropathies [J]. Inter Med， 2002， 41(10):819822.

　　[9]WATANABE H， SHINDO K， IDA H. Aging effects of sympathetic reflex activities on skin nerves [J]. Gerontology， 2003， 49(6):366373.

　　[10]MINORU T. Sympathetic skin response: the influence of electrical stimulus intensity and habituation on the waveform [J]. Clin Auton Res， 2006， 16(2):130135