【摘要】 目的：探讨低位直肠癌全直肠系膜切除术对局部复发率、生存率和术后生存质量的影响。方法：对2003年1月至2007年5月间收治的90例距肛缘5～8 cm的直肠癌患者行全直肠系膜切除术（taotl mesoreetal，TME)，对其疗效及主要并发症进行分析。结果：全组术后发生吻合口瘘4例，骶前大出血1例，吻合口狭窄4例，局部复发1例，排尿困难者3例，排便不适者35例，性功能障碍1例。其中75例均存活5年以上，全组无手术死亡病例。结论：直肠癌行全直肠系膜切除术是安全可行的，但应掌握适应证及减少并发症的发生。全直肠系膜切除术能有效降低直肠癌术后局部复发率，改善术后生活质量，已被公认成为直肠癌手术新的金标准。
【关键词】 直肠癌;全直肠系膜;复发;生存率
直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前研究发现，直肠系膜切除不足，肿瘤部分残留于病人盆腔内，是引起术后复发的主要原因。行全直肠系膜切除术能有效降低直肠癌术后局部复发率，是直肠癌手术合理的治疗方案，现就我科90例直肠癌行全直肠系膜切除术的可行性总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
90例患者中，男性58例，女性32例，年龄36～83岁，平均年龄62岁。癌肿大体分型：溃疡型65例，肿块型25例。术后病理类型：粘液腺癌12例，高分化腺癌9例，中分化腺癌21例，低分化腺癌48例。按TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期23例，Ⅲ期59例。
1.2 方法
（1）全身麻醉下，取下腹部正中切口，向上经右侧绕脐再延长2 cm。（2）直肠系膜的完整切除：切除Denonvilliers筋膜，离断侧韧带、保护盆腔自主神经等后，继续将直肠系膜完整游离至肛提肌表面，完成TME，再依直肠肿瘤距肛缘的远近，决定保肛手术或联合切除术。（3）上方清扫肠系膜下动脉根部淋巴结及周围淋巴结、直肠上动脉周围淋巴结和肠旁淋巴结，在侧方清扫主动脉分叉、双侧髂总、髂外、髂内和闭孔淋巴结。（4）按TME手术操作，距肛缘5～8 cm的直肠癌，远切缘达2 cm的要求，作保肛手术。（5）注意术中的一些细节：①吻合口密闭冲气试验。助手将会阴部向盆腔方向挤推，术者牵引直肠，用“S”状深部拉钩拉开直肠前方的组织和器官，充分显露直肠。吻合器进入肛门后缓慢地向近侧直肠端推进，术者控制吻合器头的走向，试探吻合器穿刺头，使其紧靠远侧直肠闭合端（线)一侧的正中穿出旋紧吻合器，然后击发完成吻合，闭合端两角的牵引线继续牵引，抽出吻合器。用温蒸馏水冲洗盆腔，在距吻合口上约10 cm的近侧结肠夹一无损伤肠钳，以钳下肠管扩张为度，观察吻合口有无气泡溢出，如有则应吸净盆腔液体明确是吻合口漏气，应尽量在直视下用小圆针1号丝线加缝2～3针。②术中经近侧结肠的后方放一双腔引流管至骶前。③对肿瘤侵犯较广的病例可沿某一侧髂内血管的外侧方做清扫或切除邻近的受累器官，使病灶整块切除。④为了保持吻合口无张力，必要时游离脾曲，使降结肠松动，降低吻合口的张力。（6）术前无一例行放化疗，术后Ⅰ期患者中累及深肌层者及Ⅱ、Ⅲ期患者行辅助化疗6个周期，Ⅲ期患者均行放疗。
2 结果
全部病例行TME直肠癌根治术，其中前切除吻合46例，超低位前切除吻合25例，结肠肛管吻合13例，经腹、会阴直肠肛管联合切除术6例。病理：粘液腺癌12例，高分化腺癌9例，中分化腺癌21例，低分化腺癌48例。全部病例随访，时间为5年。并发症发生：吻合口瘘4例，骶前大出血1例，吻合口狭窄4例，局部复发2例，排尿困难者3例，排便不适者35例，性功能障碍1例。5年生存率为83.3 %。
3 讨论
传统直肠癌术后吻合口漏的发生率一般在5 %～10 %，而TME术后吻口漏发生率可达9.5 %～18.0 %［1-2］。吻合口瘘是TME术后最主要的并发症， TME术后吻合口瘘发生率高的主要原因是：（1)直肠远端血供不良，TME术破坏或损伤了直肠周围的滋养血管，直肠远端系膜切除过多而影响远端血运不利于吻合口生长；（2)TME术后在骶前形成一个很大的腔隙，如术后引流不畅，大量积液会对吻合口产生感染而可能导致吻合口瘘；（3)TME后吻合口大多建在距肛缘3～5 cm处，吻合口张力过大，吻合口距肛缘越近发生吻合口瘘的可能性越大；（4)患者自身因素如糖尿病、低蛋白血症等。本组90例中，术后发生吻合口漏4例，针对上述因素，我们主要以预防为主，术前充分的肠道准备，术中保障吻合口血供良好和无张力，术后充分低位引流、加强抗炎及营养支持治疗，是降低吻合口漏发生率的重要措施。还应严格掌握低位直肠癌的保肛适应证，对肿瘤距离肛缘近＜5cm、浸润严重、范围较大的，不主张保肛。娴熟的操作技术和思想上的高度重视是避免吻合口漏的基础。本组吻合口漏发生率4.4 %，与国内报道发生率4.4 %～9.3 %相仿［2-3］。
TME手术使局部复发率明显降低，5年生存率提高，保肛机会增加，生存、生活质量提高。Heald所指的系膜是指直肠旁内脏层筋膜所包裹的直肠周围脂肪、血管、淋巴结[4]。王存等［5］大组织切片研究发现直肠系膜后区淋巴结癌转移占56.1 %（83/148），直肠系膜外带转移占34.5 %（51/148），肿瘤侧系膜内淋巴结转移显著高于对侧（34.7 % vs 6.1 %）。瑞典一项33例术后复发病例仅2例来源于侧方盆腔淋巴结，说明侧方盆腔淋巴结转移不是TME术后局部复发的主要原因［6］。TME的临床疗效就在于完整的切除直肠系膜，彻底的消除了直肠系膜内的转移灶，这是TME降低局部复发的理论依据。而传统手术不能完整的切除，使系膜内的癌细胞残留，为局部复发留下隐患。Enker[7]认为TME是直肠癌手术的金标准，5年生存率由45 %～50 %上升为75 %，局部复发由30 %下降到5 %～8 %。本组5年生存率83.3 %，局部复发2 %，体现了TME的优越性。在各因素中，手术者的经验和操作技能是影响5年生存率和局部复发率的重要因素。腹膜反折以下的直肠癌易发生侧方淋巴结转移，日本学者认为＞12 %，本组凡是距齿状线5 cm以内的癌肿常规实施侧方淋巴结清扫和扩大根治术，但要保留腹下神经和骨盆神经丛。
骶前大出血是严重的术中并发症，一旦发生手术死亡率高，文献报告较少。在直肠手术中损伤低位骶骨凹面的骶前静脉丛，可引起大出血，如果连接骶前静脉丛与骶管内椎静脉丛的骶-椎静脉损伤，则出血更为严重。将骶前筋膜连同骶骨骨膜自骶骨表面撕脱，可以使骶-椎静脉断裂，并缩进骶神经孔内，造成急速大量失血，止血非常困难。本组术中出现骶前大出血1例，术中锐性分离骶前间隙时损伤骶前静脉丛而出现大出血。术中用热盐水纱布持续压迫出血部位，术者切除直肠标本后用图钉钉压于骶前出血处才止住出血。术中出血约3 000 mL，术后营养支持、抗炎、输血治疗，48 d后治愈出院。我们认为行TME术时必须有良好的术野暴露，直视下的锐性分离，一旦发生骶前出血，尽快切除标本以便操作。熟悉盆腔解剖，有娴熟的操作技巧，在骶前间隙锐性分离时能完整切除脏层筋膜的全部组织，避免损伤壁层筋膜内的神经、血管等。
传统手术40 %～60 %的患者有性功能障碍和排便不适感及尿潴留，TME术由于切除了大部分甚至全部直肠，术后很长一段时间内表现有便急、便频、排便不尽感，这些症状同直肠切除的长短及吻合口距肛缘的距离关系密切，直肠切除越多，吻合口距肛缘越低，则症状越明显。骨盆内脏神经丛和下腹下神经一起向侧前方汇合组成自主神经，沿骨盆侧后壁前行，对排尿功能、勃起功能有影响。由于骨盆神经纤维细长，被盆筋膜覆盖，手术最易损伤［8-9］，TME保留了腹下神经和骨盆神经丛。Morita等［10］报道行保留神经的直肠癌根治术，术后排尿及性功能较好，未增加术后局部复发率。TME最大限度的保留腹下神经、骨盆内脏神经和神经丛，有助于术后排尿功能、性功能的恢复和改善。TME已成为世界各国治疗中低位直肠癌的标准方案，通过本组病人的疗效观察，我们认为TME直肠癌根治术能够降低局部复发率、提高生存率、提高生活质量，应作为治疗中低位直肠癌的金标准。
参考文献
[1] Heald RJ， Ryall RDH. Recamence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet， 1986，28（1):47-49.
[2] MocForlane JK， Ryall RDH， Hcacd RJ. Mesorectal excision for rectal cacner[J]. Lancet， 1993，35（1):45-47.
[3] 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位[J]. 实用外科杂志， 1996，16（3):140-141.
[4] 蔡成机.应用吻合器行直肠癌切除术远期效果的探讨[J].中华外科杂志，1989，27（12)：738.
[5] 王存，周总光.大组织切片结合组织蕊片技术研究直肠癌淋巴结转移与微转移[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（1）：63-66.
[6] Syk E， Torkzad MR， Blomqvist L， et al. Radiological findings do not support lateral residual tumour as a major cause of local recurrence of rectal cancer[J]. Br J Surg， 2006，93（1):113-119.
[7] Enker WE. Total mesorectal excision the newgoldem standard of surgery for rectal cancer［Ｊ］.Ann Med，1997，29（2)：127-133.
[8] 伍绍思，郑登秀，刘国平，等.男性盆腔神经丛的外科解剖［J］.局解手术学杂志，2004，13（2）:76-77.
[9] 顾晋，祝学光，冷希圣.保留盆腔神经的直肠癌根术［J］.中华普通外科杂志，2000，15（7）:436-437.
[10] Morita T， Morita A， Koyama M， et al. Current status of autonomic nervepreserving surgery for mid and lower rectal cancers: Japanese experience with lateral node dissection［J］. Dis Colon Rectum，2003，46（10 Suppl):S78-87.