颅内转移瘤全脑放疗及局部X刀加量不同次序的疗效比较

　　　　　　 作者：牛德森 李小明 郭卫东

【摘要】 目的：比较颅内转移瘤全脑放疗及局部X刀加量不同次序的疗效。方法：70例颅内转移瘤病人随机分成两组，A组40例(全脑放疗后加X刀治疗组)接受了剂量为1.8～2 Gy×18次的全脑放疗后4～6 Gy×4～6次X刀放疗;B组30例(X刀治疗后加全脑放疗)接受了与上组相同剂量的顺序相反放疗，对占位效应明显的肿瘤用激素和脱水治疗，按WHO疗效毒性标准来评价治疗毒性和近期疗效。结果：所有病人完成了治疗，A组完全缓解(CR)32例，部分缓解(PR)6例，无变化(NR)1例，肿瘤进展(PD)1例，客观有效率CR+PR 为38/40(95.0 %);局部控制率为39/40(97.5 %)，1年生存率为77.5 %。B组完全缓解(CR)25例，部分缓解(PR)4例，无变化(NR)1例，肿瘤进展(PD)0例，客观有效率CR+PR为29/30(96.7 %);局部控制率为30/30(100.0 %)，1年生存率为80.0 %。结论：两组疗效相似。

【关键词】 颅内转移瘤;放射治疗

随着治疗肿瘤疗效的提高，病人的生存期明显延长，而生存期超过3年的患者，有近三分之一的病人发生脑转移。尽管临床分期是Ⅳ期，通过有效的治疗很少死于颅内转移。放射治疗无创高效的特点是治疗颅内转移瘤非常理想手段，已逐步代替外科手术。本文就颅内转移瘤X刀治疗与全脑放疗先后顺序的疗效进行比较，以供临床参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 入选条件：(1)颅内病灶明确; (2)有原发病病理学或细胞学诊断;(3)未经其他方法治疗;(4)卡氏评分大于60分。共入选70例，男53例，女17例;分型：单发27例，多发43例;随机分为A组(先全颅照射后X刀治疗组)40例，B组(先X刀后全颅照射治疗组)30例，两年龄及分类等差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。

　　1.2 仪器与设备 Varian2300C/D加速器的6 MV-X线，拓能公司三维适形放射治疗计划系统(TPS Version4.0)，山东新华医疗器械厂的C型模拟定位机，GE Light-Speed Ultra-CT机。

　　1.3 方法 A组先全颅照射后X刀治疗，B组先X刀后全颅照射，放疗分次量及总量两组相同。全颅定位在模拟机以下颅底线为下界中，X刀定位采用 Topslane放射治疗头架及治疗计划系统。在CT增强扫描，层厚和层间距为5 mm，输入TPS，勾画出体表和敏感组织器官轮廓及肿瘤靶区，采用8～10个非共面固定野照射，临床靶区包括原发灶外放5 mm。90 %～95 %等剂量曲线包绕PTV，综合评价后，确定治疗计划。放射源为6 MV-X线，剂量为1.8～2 Gy×18次的全脑放疗和4～6 Gy×4～6次X刀，每日1次，每周5次，等效总剂量为68 Gy。

　　1.4 观察指标 (1)毒性反应：血液毒性、胃肠道反应(WHO标准)。(2)近期疗效：完全缓解(CR);部分缓解(PR);无变化(NR);肿瘤进展(PD)。(3)局部控制率，生存率。

　　1.5 统计方法 用SPSS13.0统计软件，采用χ2检验，Kaplan-Meier法计算生存率及局部控制率。

　　2 结果

　　2.1 随访 全组病例从治疗开始之日算起，随访时间12个月，随访率100 %。

　　2.2 早期放射反应 血液毒性(1+ 2级)：A组4例，B组3例，χ2=0.16，P&>0.05;胃肠反应(1 +2级)：A组5例，B组4例，χ2=0.07，P&>0.05

　　2.3 近期疗效 CR：A组32例(80.0 %)，B组25例(83.3 %)，χ2=1.11，P&>0.05;PR：A组6例(15.0 %)，B组4例(13.3 %)，χ2=1.26，P&>0.05;NR： A组1例(2.5 %)，B组1例(3.3 %)，χ2=2.18，P&>0.05;PD：A组1例(2.5 %)，B组0例。A组客观有效率(CR+PR)为38/40(95.0 %)，局部控制率为39/40(97.5 %)，1年生存率为77.5 %;B组客观有效率(CR+PR)为29/30(96.7 %)，局部控制率为30/30(100.0 %)，1年生存率为80.0 %。

　　3 讨论

　　肺癌脑转移发生率很高，由血型播散而来，以40～60岁高发，来源肺癌最多，其次为乳腺癌、消化道等。50 %的病人主诉头痛，继发水肿引起颅高压。头颅MRI及增强CT诊断颅内转移较为准确，诊断并不困难。对于一般情况好，且直径大于7 cm的单发于脑表面肿瘤病人，手术切除疗效快速肯定。而位于脑组织深面或多发，放疗则是安全有效的治疗方法。当颅内多发转移时治疗应首选放疗。颅内转移瘤形状规则，多为圆形，颅骨为刚体，肿瘤不会产生生理性运动，故非常适合作X刀。

　　有些学者认为既然是血行转移，故大多数为颅内多发转移，即使诊断为单发也是病灶太小未能明确，所以主张应全脑或大部分脑照射，照射剂量38 Gy/4周，缓解肿瘤引起的症状和体征治疗效果很好[1]。全脑或大部分脑照射时注意保护眼球，放疗前给予激素可以缓解脑水肿，临床发现对激素反应好，表示肿瘤引起的改变是可逆的，治疗效果好，治疗后有四分之三肿瘤引起的症状和体征缓解，如症状不缓解，复查后视肿瘤消退情况确定后期X刀补量。有明显残存肿瘤，再通过精确放疗补量4～6 Gy/4～6次。

　　有些作者认为治疗关键是提高局部控制率，同时避免放射损伤，改善生活质量，延长生存时间[2]。肿瘤位置在脑深部重要器官附近，要考虑患者的全身情况、病理类型、脑水肿程度、生存时间，再用激素和脱水治疗的同时对占位效应明显的肿瘤实施X刀治疗。先用X刀可以快速杀灭肿瘤，再根据全身情况给予全脑放疗。

　　本研究结果显示两种方法的疗效相似，但先行X刀治疗的患者症状缓解较快，单次治疗时间长，头部固定要求高，治疗后2～3 d反应重，病人的一般状况较好。放射治疗可以导致脑水肿，如治疗不当，可以使症状加重，其发生率与肿瘤位置和放射剂量有关，相对而言单次量低引起水肿的概率要低。而全颅放疗剂量低，单次治疗时间短，但症状在治疗10次后逐渐缓解，待肿瘤缩小再行X刀治疗，则不良反应相对要低。

　　肺癌颅内转移不是肺癌的主要死因，大部分病人颅神经症状在以后的生命期得以改善。目前颅内转移瘤X刀治疗后是否补加全脑放疗以及先后顺序尚无定论。本研究通过回顾性分析得出此两种方法并无差异，但本次所收集的样本量较少还有待进一步验证。

参考文献