【摘要】 目的：探讨胫骨远端解剖钢板结合空心拉力螺钉治疗Pilon骨折的手术时机和临床疗效。方法：对2000-2005年接受手术治疗的82例Pilon骨折患者进行随访。按Rüedi-Aug?++wer分型，Ⅰ型24例，Ⅱ型26例，Ⅲ型32例。52例行切开复位胫骨远端解剖钢板内固定，30例行有限切开空心拉力螺钉内固定。结果：所有病人术后随访11～35个月，功能评定按Mazer评分系统进行评分，优良率达89%。术后并发症：伤口不愈合4例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例，严重创伤性关节炎1例。结论：正确选择手术时机，恰当的伤口处理，术中关节面解剖复位和应用解剖型钢板和空心拉力螺钉坚强内固定，早期活动踝关节，是提高Pilon骨折临床疗效的关键。
【关键词】 Pilon骨折；解剖钢板；空心拉力螺钉
Pilon骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折，1911年首先由Destot命名。Pilon骨折约占下肢骨折的1%。高能量损伤的Pilon骨折由于骨折粉碎严重、关节面的塌陷以及往往伴有严重的软组织损伤，手术方法多，临床效果差，并发症多且严重，近年来已成为创伤骨科具有挑战性的课题之一。我院2000-2005年，共随访收治的Pilon骨折82例，其中52例采用了胫骨远端解剖钢板内固定，30例采用了有限切开空心拉力螺钉内固定，均获得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2000-2005年，共施行手术治疗单侧Pilon骨折82例患者得到随访。82例中男52例，女30例，年龄21～71岁（平均37岁）。左侧39例，右侧43例。伤后接受手术治疗时间为4小时～10天。根据Rüedi-Aug?++wer分型［1］：Ⅰ型24例，Ⅱ型26例，Ⅲ型32例。致伤原因：车祸伤31例，高处坠落伤37例，重物砸伤4例，扭伤10例。开放性损伤35例。软组织损伤情况与骨折严重程度正相关，部分患者甚至为剥脱伤，骨折端和肌腱外露，污染严重。其中有3例，骨折块从体内掉出，导致骨缺损。有1例胫前动脉断裂，有2例胫前胫后血管均断裂。
1.2 手术方法
开放性骨折均在8小时内急诊清创，手术治疗。对于软组织条件差，骨折粉碎严重、畸形明显的闭合骨折，均视为潜在性的开放性骨折，行急诊手术治疗，其余的闭合骨折虽然手术时机较为自由，但也尽量在肢体肿胀期到来之前行手术治疗。（1）合并腓骨骨折，82例患者中合并腓骨骨折的52例，31例骨折位于下胫腓联合处以上者，施行1/3管型钢板固定，21例骨折位于胫腓联合以下者，15例行腓骨远端解剖性钢板固定，6例行克氏针张力带固定。有腓骨骨折时先固定腓骨，恢复小腿长度。（2）胫骨固定：本组均行胫骨内固定，其中30例行有限切开空心拉力螺钉内固定，52例行切开复位胫骨远端解剖性钢板内固定。（3）植骨：16例患者予以植骨，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型13例，均采用自体髂骨植骨。
1.3 疗效评价标准
采用Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统，优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，活动度仅为正常的3/4，正常步态；可：65～86分，踝关节轻度肿痛，活动度仅为正常的1/2～3/4；差：＜65分，行走或静息痛，活动时仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
1.4 术后处理和功能锻炼
开放骨折术后均置冲洗管，采用切开复位的闭合骨折术后置引流管。术后抬高患肢，24～48小时拔除引流管，冲洗管视病情决定置放时间，骨折固定可靠的患者，于术后3天即开始床上不负重功能锻炼。骨折术后稳定性欠佳的患者，也至少在术后8周开始行功能锻炼。
2 结果
术后随访11～35月，平均21个月。手术疗效评定结果：优66例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型21例，Ⅲ型21例；良7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；可7例，差2例，均匀Ⅲ型。术后并发症：伤口裂开、不愈合4例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例，严重的创伤性关节炎 1例。
3 讨论
3.1 骨折分类
Pilon骨折是指胫骨下端穹窿部（tibial plaonel）的关节内骨折，Rockwood等［3］认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节的胫骨下端的干骺端骨折，通常伴有踝关节关节面的粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折；约占胫骨骨折的7%～10%，60%因高处坠落和交通事故所致，为高能量损伤。对Pilon骨折的分型，Rüedi-Aug?++wer分类办法以其简单明了，对临床指导意义较大而且比较实用。
3.2 治疗方法
Pilon骨折的治疗较为棘手，争论焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。近年来文献较多报道了有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折，该方法操作简单、安全，尤其对有严重软组织损伤而不适合用钢板内固定的Pilon骨折患者是较好的选择［4］。但该方法也有明显缺陷，如针道感染、固定不牢、限制早期功能锻炼、畸形愈合发生率较高、关节面复位不确切等。Pilon骨折AO推荐的重建手术基本步骤是：（1）固定腓骨骨折，恢复其长度；（2）显露和复位胫骨关节面，固定胫骨远端前侧或内侧，用支持钢板固定；（3）干骺端骨缺损松质骨植骨。笔者认为，手术中对于胫骨关节面的重建质量才是骨折愈合后的关键。对于复杂骨折，缺乏明显的复位标志，只有切开才能达到“过度”复位，术中尽量保留任何带有软骨面的骨块，尽可能做到准确复位，并在术中借助C臂以证实关节面的复位情况。切口的选择对手术中能否充分显露胫骨关节面十分重要，可采用胫骨前内侧切口至内踝尖前上方。
Pilon骨折多合并同侧腓骨骨折，文献报道达80%［5］。无论何型手术，必须先复位固定腓骨，恢复其长度。本组手术病人中绝大多数采用1/3管型钢板或腓骨远端解剖板固定。随着腓骨长度恢复，胫骨相应恢复，给胫骨提供立体的固定支撑，对粉碎性胫骨的稳定性至关重要，这样有利于胫骨的整复。
胫骨的固定，对于所有Ⅰ型和部分Ⅱ型Pilon骨折，我们采用手法复位或有限切开克氏针撬拨复位，空心拉力螺钉内固定，由于空心钉固定强度可靠，一般不需要辅以外固定。对于绝大部分Ⅱ型和所有的Ⅲ型Pilon骨折自2000年笔者开始应用胫骨远端解剖钢板治疗。该钢板共有前侧、前外侧和前内侧3种类型。其优点是：（1）钢板较薄，多数情况下切口可无张力缝合；（2）钢板均为解剖钢板，安置简易、贴合；（3）适用于各类具有不同方向骨折线的Pilon骨折固定。如骨折线主要位于矢状位，可采用前内侧钢板；如骨折线主要位于冠状位，可采用前侧钢板。前外侧钢板可适用于严重Pilon骨折患者。笔者的体会是，该系列解剖钢板对大部分Ⅱ型和部分Ⅲ型Pilon骨折，能达到坚强内固定，术后可早期活动，无1例出现螺钉松动、断裂。患者除1例外均在术后3月内获得骨折愈合。因此认为内固定器材的改进，对于干骺端关节面骨折治疗疗效的提高非常重要。
关于植骨问题，我们认为Ⅲ型骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须足量一期植骨，这样可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性［6］，防止早期负重后出现关节面的塌陷。以自体髂骨为首选。对于干骺端的游离骨块若有可能也尽量保留，虽然没有再生能力，但逐一复位后可间接提供关节面的复位标志，又可减少有效植骨量。
对创伤程度的判断，Pilon骨折的主要原因是轴向压力、旋转及直接击打使距骨产生巨大的反冲力，其所致的胫骨关节面的损伤可能比X线片反映的程度严重，同时可合并距骨骨折或距骨关节面的损伤［3］。本组病例虽未发现合并距骨骨折者，但在切开复位的病例中至少有5例均为Ⅲ型合并距骨关节面不同程度的破坏，其与创伤性关节炎、关节退行性变的发生呈正相关。谭俊铭等［7］认为，对关节内骨折严重粉碎，无法复位及固定，关节软骨损坏严重，关节面重建困难，对这些病人进行踝关节抢救措施，从长期效果而言是失败的，踝关节融合是最终治疗目的。
3.3 手术时机
大部分Pilon骨折属高能量损伤所致，常有不同程度开放伤，给手术带来相当困难，对Pilon骨折伤后何时手术，有不同看法。主要集中在等待软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。通过本组手术我们看到胫骨下段前内侧皮下组织少，发生骨折移位时，骨折端容易对皮肤形成压迫，加之外力碾压、重物砸伤。因此对有移位的Pilon骨折应该重视骨折端对皮肤的威胁，不论是否开放，均应视为潜在性的开放性骨折，从这一角度来看，必须急诊手术为宜，同时还应看到对Pilon骨折后软组织肿胀的重要原因之一就是骨折的移位，及时手术也是消除或减轻软组织肿胀的积极措施。根据我们的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，尽量在肿胀期到来之前，即在8～12小时内行急诊手术。对于大部分皮肤属高爆力损伤，软组织条件差的开放性Ⅲ型骨折患者，我们采用两种不同的处理方法，其中一组9例手术做法是：骨折固定后，邻近皮瓣或周围小腿内外侧肌皮瓣或中厚皮瓣Ⅰ期闭合创口，也可以术中伤口不闭合，术后2周植皮覆盖创面；另一组3例软组织损伤更为严重，创面大及皮肤缺损，关节面呈现严重粉碎，干骺端明显压缩，骨缺损严重，复位后很难维持位置。其手术方法是：先行清创、扩创，行小腿邻近皮瓣转移加植皮，同时植自体髂骨支撑及下肢牵引，待3周后软组织条件明显改善后再行胫骨远端解剖型钢板内固定术。
3.4 术后处理
早期功能锻炼是Ⅲ型Pilon骨折恢复关节功能的有效措施，内固定牢固，尽可能缩短外固定时间或不用外固定，当伤口疼痛缓解时，应立即指导患者行主动被动踝关节功能活动。通过早期功能锻炼充分发挥距骨滑车对关节面的“模造”作用，避免创伤性关节炎的发生。
3.5 并发症的防治
Pilon骨折早期并发症主要有伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染，主要是由于局部张力太高和引流不充分。可利用腓骨肌覆盖腓骨，不作后外侧伤口闭合，以保证前侧切口的无张力缝合。术后晚期并发症主要有骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎等。晚期并发症主要是由于损伤严重、早期手术处理不当等原因造成的，术中避免对线、对位不良，最小程度损伤软组织，特别注意防止螺钉穿透软骨关节面，这样可大大减少创伤性关节炎的发生。早期足量植骨和对不稳定骨折术后加强外固定可克服因骨缺损和严重粉碎骨折导致的内固定失败，减少骨不连的发生。
参考文献
［1］Rüedi T， Allg?++wer M. Fracture of the lower end of tibia into the ankle joint［J］. Injury， 1969，1:92-99.
［2］Mazur JM， Schwartz E， Simon SR. Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis［J］. J Bone Joint Surg(Am)， 1979，61(7):964-975.
［3］Rockwood CA， Green DP， Bucholz PW. Eds. Fracturesinadults［M］. 4th ed. Philadelpiu && New york:Lippincott Raven， 1996:2236-2245.
［4］高为人，樊健，邵云伟，等. 动力型外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折［J］. 实用骨科杂志，2007，13(10)：584-586.
［5］任继鑫，刘智，李京生，等. 复杂Pilon骨折治疗方法的选择［J］. 中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：221-224.
［6］Pugh KJ， Wolinsky PR， McAndrew MP， et al. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods ［J］. J Trauma， 1999，47(5):937-941.
［7］谭俊铭，冯水云，梁再跃，等. Pilon骨折的踝关节融合探讨（附6例报告）［J］. 中国矫形外科杂志，2000，7(5)：427-430.