【摘要】 目的：探讨胃肠道肿瘤手术后早期行肠内营养的临床疗效。方法：将283例胃肠道肿瘤手术患者随机分为肠内组及对照组，并对并发症的发生率、各营养评定指标的变化进行对照比较。结果：术后肠内组并发症的发生率较对照组低，体重、血清蛋白和血红蛋白的浓度较对照组高，差异有统计学意义(P&<0.05)。结论：早期使用肠内营养支持安全、可行，能明显减少术后并发症的发生率，并能显著改善术后的营养不良状况。
【关键词】 消化道肿瘤；手术；肠内营养
消化道肿瘤患者术前多有不同程度的消化道功能障碍或消化道不完全性梗阻，这类患者在术前常处于不同程度的营养不良状态，研究报道有40%～61%的住院患者在入院时已存在营养不良[1]。早在20世纪30年代Studley等就已注意到营养不良对患者预后的影响，营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症及死亡率。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本院2002年1月至2007年3月收治胃肠道肿瘤手术患者283例，随机分为肠内组和对照组。肠内组165例，男94例，女71例；年龄45～78岁，平均61.5岁；其中贲门癌根治术5例，胃癌根治术95例，结肠癌根治术18例，直肠癌根治术47例。对照组118例，男76例，女42例；年龄43～86岁，平均65.3岁；其中胃癌根治术84例，结肠癌根治术11例，直肠癌根治术23例。所有患者胃肠道均具有一定功能。手术后早期尚不能经口进食或摄食不足，需要营养支持。所有患者均没有代谢性疾病和肠炎，输血400～800mL不等。
1.2 方法 肠内组于术日晨留十二指肠营养管至胃，术中将鼻肠管送过幽门置于十二指肠降部，或者术中放置空肠造瘘：手术完毕后择距屈氏韧带20cm的空肠为造口管置入位置，先在插管处肠管做小的荷包缝合，横向切开肠管浆肌层0.2～0.3cm，在黏膜下层以中弯血管钳潜行分离做隧道2～4cm，将造口管沿隧道斜行穿入空肠，深度距离营养管近端侧孔20cm。置管后，收紧荷包缝合，打结并将造口管固定。再沿近端肠管浆肌层隧道缝合固定造口管3～4针，包埋管道3～5cm，就近经腹壁戳孔穿出腹壁外，于侧腹膜及皮肤分别固定。术后24小时内提供早期肠内营养支持，术后1天患者所需能量的50%由肠内营养提供，另50%由PN补充。术后2天患者所需能量75%由肠内营养提供，另25%由PN补充。术后3～10天所需全部能量由肠内营养提供，水分不足部分由外周静脉补充。对照组术后第3～11天给予PN支持，即用常规方法进行输液治疗。进行肠内外营养期间两组患者均不经口进食，给予等氮量、等热卡营养支持。肠内组采用肠内营养制剂“能全力”，所需能量按每天30kcal／kg，利用输液泵匀速滴注，并用恒温加热器于体外加温至35～40℃，滴注速度：术后第1天50～75mL／小时，第2天75～100mL／小时，第3～7天100～150mL／小时，必要时可根据患者体重、所需能量数及身体耐受情况适当调节。
1.3 检测指标 术后第1天、第9天常规测肝肾功能和营养指标，准确记录肠道通气时间，切口愈合情况及体重变化等以评估营养支持效果。观察有无腹痛、腹泻、腹胀、感染等并发症。
1.4 统计学方法 所得数据均以均数±标准差(x±s)表示，数据处理采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 并发症发生情况 本组283例病人在整个研究过程中均无死亡病例。两组病例术后出现并发症者共30例，肠内组9例(5.45%)，其中切口感染7例，泌尿系感染2例；对照组21例(17.80%)，其中肺部感染4例，腹腔感染3例，切口感染11例，泌尿系感染3例。肠内组与对照组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。
2.2 营养支持前后各营养评定指标的变化 肠内组术后第9天体重、血清蛋白和血红蛋白的浓度较对照组显著增高(P&<0.05)，差异有统计学意义，见表1。
表1 两组病人营养支持前后营养评定指标变化（略）
*与对照组比较，P&<0.05
3 讨论
营养不良是恶性肿瘤病人常见而且难以处理的一个并发症，围手术期营养支持的方法包括肠外营养(PN)与肠内营养(EN)两种，其中PN支持研究较早，认识也较深入。随着对肠道功能认识的转变，EN在营养支持中的地位也愈来愈重要。与PN相比，胃肠道营养具有符合生理状态、有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简便等优点，因此当胃肠道具有一定功能时应尽量使用EN。本组观察表明应用EN组的各项营养指标明显好于对照组，且肠道功能恢复明显加快（P&<0.05）。术后早期的EN治疗可降低感染并发症，肠腔内的营养物质能刺激肠黏膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道黏膜结构和功能的完整性，维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染[2-3]。本组观察亦表明应用EN后各种并发症发生率明显下降（P&<0.05）。
长期以来，恢复肛门排气一直被视为术后病人(特别是腹部手术)胃肠功能恢复的金标准。只有在这之后，一般才允许开始进食少量流质饮食。但很早就有实验和临床研究证明，术后消化道的麻痹主要表现在胃和结肠，其功能的恢复往往需3天左右，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术后数小时即可恢复。我们观察到，小肠的蠕动其实在术中就不曾停止过。故EN一般在术后不久即可开始[4]。术后早期EN的实施应遵循循序渐进的原则，即由少至多、由慢至快、由稀至浓，给肠道一个充分适应的时间段。若室温过低，还应注意适当给营养液加温(40℃左右)。严格控制灌注中的三度(浓度、速度、温度)是防止腹胀、腹泻等并发症的关键。
综上所述，EN能使肠道肿瘤患者术后消化道功能恢复提前，住院时间缩短，并进一步改善患者营养状况，提高患者的免疫力，使感染等并发症减少，经济、方便，是临床改善患者营养状况的首选途径。
参考文献
[1] MeWhitter JP，Permington CR.The incidence and recognition of malnutrition in hospital[J].BMJ，1994，308：945.
[2] 许勤，吴文溪，华一兵，等.肠内营养对结肠黏膜组织学的影响[J].中国临床营养学杂志，1999，7(3)：l15-l17.
[3] 朱锦德，方基兴，邵初晓，等.全胃切除术后早期肠内营养的临床观察[J].肠外与肠内营养杂志，2000，7(3)：135-137.
[4] 袁军，江志伟.肠内营养应用过程中的常见错误认识[J].肠外与肠内营养杂志，2001，8（4）：253-254.