【摘要】目的 探讨复杂髋臼骨折早期手术治疗的临床效果。方法 采研究髋臼骨折手术治疗。结论 髋臼骨折通过手术，合理的手术入路选择，解剖复位和满意复位率高，不满意复位率较低;后遗症较少，关节功能优良率较高。
【关键词】髋臼骨折 手术治疗
任何骨折的处理，在做出合理的治疗决定前，需作临床和放射学的细致评估，应包括病人的全身状况、肢体和骨折脱位的类型，以及最后对治疗队伍的全面评估。
移位髋臼骨折的处理，如同其他下肢关节内骨折一样，需解剖复位和内固定，以及允许早期活动。闭合复位，虽可得到关节的相适合性，若闭合复位不满意，则需切开复位。经验表明关节内的骨折，最好是切开、解剖复位和稳定的内固定。若在髋臼顶部，特别是后部损伤，即使闭合复位可恢复其稳定性，也应考虑切开内固定。
在做出决定前，必须考虑到它的利弊关系。髋臼骨折的开放复位和内固定，即使是有经验的专家进行手术，也很有可能发生并发症。除了要考虑骨折的解剖形态方面的重要性外，也应考虑病人的全身因素，两者同样重要，手术医生的经验、医院的设备条件也是应考虑的因素。
手术治疗适合于不稳定和(或)因髋关节不相适合，而不是按骨折的类型而定。最终决定是否手术须取决于其他因素，特别是病人的因素。
(一)髋臼壁骨折
1．后壁型 所有后壁的骨折，若大到足以影响到髋关节的稳定性，不论是单独或合并后柱或横行的骨折，均需切开复位和内固定，这是手术的绝对适应证。如不能确定髋关节的稳定性，可在麻醉下检查，如关节在任何位置上有股骨头向后脱位，则必须手术，否则将会导致严重的后患，如股骨头复位后再脱位。
2．前壁骨折 虽较少见，但前壁或前柱骨折，可引起髋关节前脱位和前侧的不稳定。
(二)顶部负重区的骨折
所有的文献报道均认为，负重区顶部的损伤对预后有严重的影响，是手术确定的适应证。在此情况下细致地评估X线片来个别化的处理病人，比按现在的骨折分类更重要。髋臼顶部的移位，可与我们分类中的任何一个骨折类型同时发生，取决于骨折的水平是后、前或横骨折，并可有某种程度的涉及到上方的负重面，而可分为某些亚型：
1．移位的髋臼顶部骨折块 所有骨折类型凡涉及到髋臼顶部，通常是三角形骨块。上部的三角形骨折块，常有旋转用牵引常难以得到解剖复位，而必须用切开复位，达到解剖复位和内固定，否则可出现关节软骨的早期退变。此种骨折很少单独发生，常是复杂骨折类型的一部分，如横行、T(B型)或双柱(C型)损伤，为达到手术的目的，必须作细致的手术前计划。
2．横型(B型) 可分为低位骨折(infratectal B2-1型)，以及不损伤顶部和损伤顶部的高位骨折(transtectal B2-3型)。若骨折的横行部分位于或在髋臼窝的上部边缘水平以下，髋可不表现不相适合性，并通过闭合复位可使股骨头处于完整的顶部下方。如果牵引能维持此位置直至完全愈合，则可得到满意的结果。如果横行骨折位于髋臼窝水平的上方，也即通过髋臼顶，牵引可使股骨头达到复位的位置，但很少可得到完全的相适合，如条件允许，最好选择切开复位。横行骨折经常是由严重的剪切暴力引起，如果骨折的横行部分较高并经过顶部，不论是单纯的横行或前部骨折，切开复位都应是适应证。
(三)双柱骨折(C型)
对于没有经验的医生来说，C型骨折是最易混淆的。
此骨折的主要部分在髋臼上是横行，冠状面上是通过髂骨，如果顶部没有骨折，或有骨折而没有移位，或围绕股骨头部分的骨折块能与髋臼相适合，可用非手术治疗取得满意疗效。如骨折有一部分通过上面的负重面，并有移位；或后柱或壁有明显的移位，则应是切开复位的适应证。
(四)关节内留有骨折块
在关节内留有的骨折块，大到足以引起关节的不相适合或阻止脱位的复位，则是切开复位的绝对适应证。骨折块在CT上，很易发现并应手术切除，避免由于关节的不相适合而造成机械损伤，最终损伤关节。此骨折不应同圆韧带一端的撕脱骨折混淆，撕脱骨折往往较小，若位于髋臼窝中，不引起关节的不相适合，则无需切除。
(五)股骨头骨折
移位的股骨头骨折，经常需要切开复位和内固定。很少能闭合复位和维持其位置而得到满意的结果。
(六)关节内骨和软组织的卡入
大的骨折块应有满意的对合复位，否则需手术复位或切除。同样在后脱位复位时，关节囊可随之带入关节内，阻止解剖复位，在此情况也需切开复位。
(七)需手术复位的其他因素
1．坐骨神经损伤 如在复位过程中，坐骨神经麻痹加重，或当病人在牵引中发生神经损伤，需紧急的神经和骨折探查；在很多病例，病人有髋关节后脱位，若有骨折手术的适应证，即应作神经探查。在无脱位的情况，病人可随诊观察，大多数神经损伤的病例可得到恢复。如不能恢复，晚期应再考虑探查修复。
2．合并股骨干骨折 髋臼骨折常合并股骨干骨折。在有不稳定的股骨骨折时，不可能对髋关节行使有效的牵引，必须采用其他方法。若同时合并有移位的髋臼骨折，股骨骨折和髋臼骨折应考虑手术内固定。髋臼合并股骨损伤时常较难以处理，为获得理想的结果，需细致考虑治疗方案。
3．同侧膝关节损伤 因为很多髋臼骨折，发生于膝关节屈曲位时撞击于汽车的挡车板，同时合并有髌骨骨折和后侧的韧带损伤极为常见。若需作膝关节手术，就不应通过胫骨或股骨髁穿牵引针。经胫骨的牵引针牵引时，通过一个不稳定的膝关节，会限制其活动和延迟膝关节的康复。对这样的骨折最可取的方法，我们考虑髋臼骨折应做内固定，即有利于整个肢体的康复。
(八)手术禁忌证
手术的适应证仅是适合于在有理想的条件下进行。若无手术条件，手术的危险性即会增加。手术的禁忌证可由病人的周身情况、骨折的类型或手术队伍的素质决定。
1．病人的因素 在作出手术决定时，病人的因素，同骨折的因素一样重要。应考虑病人的年龄、全身的内科情况和病人创伤后的状态。典型的手术禁忌证，如骨质疏松，或有骨和其他严重的合并损伤，在此情况下甚至对于最有经验的手术医生来说，也不应考虑手术。可采用牵引治疗，若疗效不满意可选择全髋关节置换术。
2．骨折的类型 对有经验的外科医生也难以处理的严重粉碎骨折，则不应考虑手术。外科医生应通过X线片或CT片的分析，来增加自己的经验，选择手术适应证。
3．手术队伍的素质 髋臼骨折切开复位和内固定手术，可能很困难，不应有无经验的外科医生来做。如果病人损伤的地区，没有有经验的外科医生的指导，应优选非手术方法。若有很强的手术适应证，病人应转送到能处理此类损伤的外科中心治疗。
参 考 文 献
[1] 蔡贤华，陈庄洪，徐永年，等.有移位髋臼骨折开放复位策略分析[J].中国矫形外科杂志，2007，20:1543-1545.
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