婴幼儿肝炎时胆道系统病变的临床研究

　　　　作者：马洪波，陈丽娟，李志娟

【关键词】 肝

　　［Abstract］ Objective To investigate the pathological changes of biliary system in children with obstructive neonatal hepatitis and conduct clinical therapy. Methods Twenty-four children with obstructive neonatal hepatitis were operated with biliary irrigation. It were studied that the injury of liver and extrahepatic biliary duct and the results after irrigated by inserting a duct into gallbladder. Results It was observed that clinical signs of biliary obstruction. We found serious injury and stenotic bile duct in some patients’ biliary system with obstructive neonatal hepatitis， and mucoid and filamentous bile thrombuses in common bile duct in nine cases. Conclusion The injury of extrahepatic biliary duct is equal to damage of live in children with obstructive neonatal hepatitis. We have to make the bile juice transport smoothly with bile duct rinsing or irrigation by gallbladder catheter during protecting liver function and make the patients recovery.

　　［Key words］ Newborn; hepatitis; biliary obstruction; irrigation

　　阻塞性婴幼儿肝炎是婴幼儿肝炎综合征中一种特殊类型。自1990年以来，对经手术明确诊断的24例阻塞性婴幼儿肝炎，对其肝脏及肝外胆管进行观察。婴幼儿肝炎可波及胆管系统致炎症改变，而影响排胆功能，加重肝脏损害。我科近年来通过微创手术开展胆囊置管药物冲洗治疗收到较好效果，报道如下。

　1 临床资料

　 本组24例阻塞性婴幼儿肝炎，男16例，女8例；年龄60天内3例，61～80天7例，81～100天9例，101～140天5例。病儿生后不久呈现黄疸，并缓慢持续加重。尿色深黄，粪便逐渐变淡黄甚至成白陶土色。肝脏皆有不同程度增大，6例可触及脾肿大。血胆红素定量在80～240mmol/L，乙肝 表面抗原阳性者7例。B超检查：肝组织回声较密 集，可见较瘪小略充盈的胆囊，胆囊多双层结构，胆汁透声有时欠佳大小在1.0～2.5cm。与门静脉并行的肝外胆管壁回声增高。6例探测肝外胆管走向不清。

　 2 结果

　 本组24例肝脏皆呈程度不同的淤胆状态，日龄超过81天的14例中9例肝脏增大明显，质地较硬韧，3例肝脏表面呈结节性硬化。肝组织病检：肝脏炎细胞浸润、纤维组织增生。毛细胆管细小，小叶间部分可见胆栓。门脉区炎性浸润较轻。本组4例报告为巨细胞性肝炎。 胆囊：胆囊壁增厚，缺乏胆囊正常形态。本组中有17例胆囊瘪小，管腔充盈不佳；4例肉眼辨认胆囊腔尚较困难。且13例可抽出0.5ml左右胆汁，胆汁呈黄钯浓缩样、较为粘稠。8例冲洗时有丝状胆栓排出。 肝外胆管：（1）24例中15例肝外胆管显现不明显，但解剖肝十二指肠韧带可见其位于正常解剖位置，管壁呈白色纤维条状，一般约为在1.0mm以上直径，向胆囊腔注液后，可见肝外胆管充盈。部分病例从胃管中可吸出丝状浓缩胆栓。（2）全组病例肝外胆管受炎症波及致胆管壁变厚，使婴幼儿本来就纤细的肝外胆管更趋狭小，易致肝外胆管阻塞，严重影响胆汁的排泄，加重肝脏的损害。（3）本组有13例胆总管远端可见有明显增大的淋巴结，如花生大、质地软呈黄褐色，病检为炎性增大反应性淋巴结。

　 3 讨论

　　3.1 阻塞性婴幼儿肝炎病变特点 阻塞性婴幼儿肝炎为婴幼儿肝炎综合征中的一种特殊类型。其胆道系统损害较明显，炎症性病变使胆管腔狭小形成浓缩胆栓致排胆不畅。临床上，黄疸多在生后1周左右出现，呈缓慢持续状态，偶有黄疸呈间歇波动（与胆道闭锁呈持续性进行性加重有别）。粪便色泽缓慢转浅，尿深黄。肝肿大一般不超过季肋下3.0cm。肝功早期出现改变，谷丙转氨酶升高，血清胆红素轻度或中度增高。B超检测：胆囊腔虽瘪小，但有充盈影像。肝外胆管回声增高，其管径在0.1cm左右。目前多数学者认为，阻塞性新生肝炎与先天性胆道闭锁，临床鉴别有时比较困难，在此种情况下应综合分析临床资料［1］。尚有困难时，应行腹腔镜或剖腹探查手术。本组24例皆通过手术得以明确诊断。

　　3.2 阻塞性婴幼儿肝炎胆道损害 文献早有指出，婴幼儿肝炎若没及时采取有效治疗，则10%～30%患儿可能死于进行性肝病。笔者认为其中大多数为阻塞性婴幼儿肝炎所致，由于胆路阻塞造成排胆不畅，致使肝脏淤胆肿大，加重肝脏损害，甚而造成淤胆性肝硬化改变，致肝功衰竭死亡。 阻塞性婴幼儿肝炎临床表现缓慢渐进性黄疸是由于炎症波及胆管系统，致使细小胆管内膜充血肿胀，管腔更趋狭小，导致输胆通路阻塞；另一方面由于炎症使肝细胞分泌的胆汁变粘稠浓缩，胆流缓慢、胆汁淤滞，有时在肝外胆管内形成炎症丝状胆栓，严重者致使肝外胆管阻塞。与肝脏受损是同步的［2］。肝细胞分泌功能受其影响，胆汁中含有胆固醇、胆色素析出，凝集因素，肝内毛细胆管亦受炎性损害，加速了胆栓形成。反之，胆管的阻塞，排胆受阻又进一步加重肝脏病理损害过程。

　　3.3 阻塞性婴幼儿肝炎胆道损害的临床意义 在阻塞性婴幼儿肝炎早期，肝功尚未遭受不可逆性病理损害之前，采取积极有效的治疗，一部分病例临床好转。只要输胆通路恢复，炎症得到控制，肝脏病变方有治愈可能。而本组24例术前皆经过7～14天药物治疗无好转，并经B超复查有阻塞性婴幼儿肝炎影像表现而接受胆囊置管肝外胆管冲洗手术治疗。本组18例于100天内接受手术，病儿中11例恢复良好，表现术后黄疸逐渐减轻，血胆红素浓度逐渐下降、粪便开始转黄、尿色变淡。然而肝功的恢复一般需在3个月以上。一旦日龄增大，肝脏损害加重、形成肝脏严重淤胆或胆汁性肝硬化时，即使胆路通畅、排胆良好，小儿最终亦会因肝病而夭折。依据笔者的经验体会，以下指标可作为阻塞性婴幼儿肝炎输胆手术的指征：（1）日龄在3个月以内，尤其在60天左右为好；（2）药物治疗7～14天后黄疸仍持续、粪便颜色变浅、尿色深黄、血直接胆红素无下降趋向，谷丙转氨酶小于800u者；（3）B超复查为肝外胆管阻塞影像、管腔狭小，胆囊充盈不良瘪缩者（须排出先天性胆管闭锁症）。 目前，我科将一次性术中胆道冲洗，改进为微创胆囊置管术后药物冲洗3～7天，通过保肝、消炎、利胆治疗，收到较快较好效果［3］。采用右上腹腹直肌肝缘下小切口，显露胆囊底后，向囊腔插一细硅胶管，并用双荷包缝合、固定，将管戳孔置于腹壁外的微创手术。此术式简便、安全，对小儿损伤小。在拔管前亦可进行胆管造影检查，以便了解肝内外胆管形态及走向。本组超过100天手术的5例中，随访3例；2例死亡，1例8岁存活，但肝内外胆管仍狭小，反复胆管炎发作。19例在100天内接受手术者，出院前即有好转者13例，余6例随访2例，1例存活，1例1年左右死于肝功衰竭。因此，笔者认为，在治疗婴幼儿肝炎的同时，亦应强调输胆通路的畅通，对于单纯药物治疗无效致浓缩胆栓阻塞者，胆囊置管药物冲洗则是一种较安全有效的微创手术治疗方法。

参考文献