【关键词】 阿司匹林抵抗；应对策略；心脑血管病
阿司匹林自1897年问世以来已在临床应用100多年，当初只是用作解热、镇痛和消炎，20世纪70年代后发现其抗血小板作用以后，便广泛应用于心脑血管疾病的二级预防及某些病人的一级预防。阿司匹林是缺血性心脑血管疾病治疗领域中抗血小板药物的基石，大量循证医学证据表明，阿司匹林用于心脑血管疾病高危患者，可使多数心脑血管病事件大幅降低［1］。然而，阿司匹林的抗血小板作用存在着个体差异，在口服常规剂量（75～325mg/d）的患者中，有部分患者无明显疗效，仍发生血栓栓塞事件，这些患者可能存在阿司匹林抵抗（AR），其发生率约5%～45%［2］。
1 阿司匹林抵抗
阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），是指阿司匹林不能预防血栓形成事件的发生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一种现象。AR具有三方面的意义：第一、阿司匹林不能保护患者免于血栓性并发症；第二、不能使出血时间延长；第三、不能在体外抑制血小板聚集或不能抑制血栓烷的形成。目前用来评价AR的实验技术虽然较多，但尚未形成规范。当前采用最多的是AR定义为符合下列3条标准中2或3条：（1）快速血小板功能分析仪所测ASA得分≥500；（2）5μmol/L二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集≥70%；（3）0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集≥20%。AR可诱导不良心脑血管病事件，因此对于AR者应高度重视。
2 阿司匹林抵抗的应对策略
AR的发生率相对较高，多存在于缺血性心脑血管疾病二级预防病例中，如不及时发现并加以治疗，则很有可能酿成恶果。对于已经出现AR的人群，应联合其他抗血小板药物或以其他药物替代。但其他抗血小板聚集药物也存在着类似AR的现象，如氯吡格雷抵抗。在防治缺血性血管病事件中，COX-1一直被用做阿司匹林作用的靶部位，而现在看来仍然不够，巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。此外，为了延缓动脉粥样硬化的进程或减少血栓事件，TP受体拮抗剂也是一种十分重要的治疗手段。因此，未来较为理想的治疗方案可能是COX-2与TP受体拮抗剂的联合应用，这一方面避免了阿司匹林抵抗现象的发生，同时在防治动脉粥样硬化方面也更加有效。另外，在处理AR方面还需要注意患者个体的情况，如年龄、性别、体重指数、手术、血红蛋白水平、高脂血症、精神紧张、吸烟、冠心病、非类固醇类抗炎药（如布洛芬等）、应激及阿司匹林的剂量等有关［3］。对血小板更新频率快的患者可考虑大剂量给药，给药方式可实行晚上给药，或间断给予大剂量阿司匹林用药，也可选用血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷，以减少AR现象，并发挥抗血小板效应。AR可伴氯吡格雷抵抗。美国休斯顿Methodist DeBakey心脏中心LeV等报告AR者可伴发存在氯吡格雷抵抗，因而使此类患者在经皮冠脉介入术（PCI）后发生血栓栓塞事件的危险增加。该中心研究结果显示阿司匹林与氯吡格雷双重抵抗为26.9%，双重抵抗的最可能机制是血小板应性全面增加，这提示应该引起警惕的是一部分接受高危PCI的患者即使已经给予了阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，但仍可能不具有抗凝保护作用，因而这类患者为发生血栓栓塞事件的高危人群。对于这类患者，在环氧化酶-1（COX-1）抑制剂（如阿司匹林）和P2Y12拮抗剂（如氯吡格雷）之外，作用于其他位点的抗血小板药物可能会有所裨益。AR替代药物包括噻氯匹啶、潘生丁加用阿司匹林或者华法令加阿司匹林，或加用氯吡格雷等。不管如何应用抗血小板制剂，均应重视其效果。
参考文献
1 中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编委会.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的应用：中国专家共识（2005）.中华心血管病杂志，2006，34（3）:281.
2 Gum PA，Kottke Marchantk，Welsh PA，et al.Aprospective，blinded determination of the natural history of aspirin resistance amony stable patients with cardiovascular disease.J Am Coll Cardiol，2003，41（6）:961-965.
3 高东升，朱晓，于方治，等.冠心病患者阿司匹林抵抗现象及其机制的研究.中华老年多器官疾病杂志，2007，6（2）：128-129.