【关键词】 骨性关节炎；膝关节；手法治疗；中药治疗
膝关节骨性关节炎又称膝关节退行性病变或老年性膝关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，多见于中老年患者，是引起老年人残疾最主要的原因，严重影响着老年人的生活质量。其治疗方法有多种，如理疗按摩、药物、手术治疗等，症状轻者一般采用非手术治疗。2005年3月～2007年9月，笔者采用手法加中药内服外用综合方法治疗膝关节骨性关节炎56例，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组共56例，均为门诊患者，男25例，女31例; 年龄最小41岁，最大68岁，平均59岁；病程最短者5个月，最长者17年，其中15年以上 3例，5～10年11例，1～5年28例，1年以内14例，平均5.6年；单膝38例，双膝18例。发病原因或诱发因素膝关节畸形4例，扭伤9例，创伤及手术后18例，身体肥胖12例，无明显原因13例。
2.症状体征
疼痛为膝关节骨性关节炎最主要的临床表现，劳累后加重，休息后可减轻。压痛点多分布在膝关节两侧及髌骨周围。有晨僵及跛行者15例，兼有起步疼痛及绞锁现象者24例。其他主要症状有肿胀、畸形、功能障碍等。其中膝关节肿胀伴积液者 8例，伸屈功能障碍者16例，活动有弹响18例，髌骨研磨试验阳性者12例。膝关节X线正侧位片显示：膝关节间隙均有不同程度的狭窄，胫骨髁间棘及关节边缘变尖 19例，关节两侧骨赘形成 17例，髌骨上下缘增生25例，髌骨轴位片提示髌骨关节面变窄12例。实验室检查：抗“O”及血沉均正常。
3.诊断标准
参照美国风湿病协会推荐的膝关节骨性关节炎诊断标准［1］：①膝关节疼痛在就诊前1个月内≥14 d；②关节活动时伴有摩擦响声；③膝关节晨僵时间≤30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节广泛压痛，伴有绞锁或肿胀；⑥膝关节X线正侧位片示膝关节间隙变窄，骨端边缘有骨赘形成。符合①、②、③、④、⑤或①、⑥者可诊断为膝关节骨关节炎。
4.治疗方法
(1)手法治疗：按以下步骤进行：①患者仰卧位，一助手双手握紧患肢踝关节缓慢均匀持续稍用力向外牵拉1 min，然后缓慢放松，半分钟后继续牵拉，重复3次，术者立于患侧，以大拇指指腹及大、小鱼际点按揉位于大腿前侧的股四头肌及两侧的内、外副韧带，操作约5 min；②医者将髌骨向四个方向推至极限并持续15 s左右后放松至原位，反复3～5次。③将患肢抬起呈曲髋曲膝约90°，医者一手前臂由下往上紧抵腘窝部，稍用力往上抬起，另一只手握住踝部尽量向内屈曲膝关节，以患者疼痛能够耐受为度，将膝关节间隙尽可能撑开；④点按阿是穴、血海穴、梁丘穴、阳陵泉穴、阴陵泉穴、犊鼻穴等穴，每穴约1分钟；⑤患者俯卧位，医者用拇、食、中指拿捏并弹拨位于腘窝部的小腿三头肌的内外侧头及股二头肌、半腱肌和半膜肌肌腱；⑥点按委中穴约1 min，以酸胀为度；⑦双手大鱼际分别置于膝关节两侧反复揉搓2～3分钟，以皮肤发热为度。手法告毕。
(2)中药内服：药物组成：当归15 g、川芎10 g、桃仁12 g、赤芍12 g、续断12 g、熟地黄12 g、桑寄生 12 g、杜仲 12 g、牛膝15 g、骨碎补15 g、木瓜12 g、乳香10 g、没药10 g，上药加水煎服，每天一剂，15天为1个疗程。
5.疗效评定及结果
参照《中医病证诊断疗效标准》拟定［2］，疗效评定分为三级：临床治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，关节活动功能恢复正常；好转：膝关节疼痛、肿胀减轻， 关节活动功能好转；未愈：关节疼痛、肿胀无明显减轻，膝关节功能无改善。本组治疗一个疗程后评定疗效，临床治愈15例， 好转35例， 未愈6例，总有效率为89.28 %。随访3个月内未见复发。
讨论
膝关节骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，目前已明确以下因素可破坏关节软骨：年龄、性别、遗传因素、体质因素、饮食、气候、慢性劳损、关节过度活动等。临床表现以关节疼痛、变形、活动受限为主要特点，关节软骨的退行性变是本病发病的根本。本病当属于祖国医学之“痹证”、“骨痹”等范畴。如《内经》曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹 。”《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”因肝肾亏虚或阳虚寒凝，瘀阻不通，筋骨失于濡养，加之过度负重，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，导致气血瘀阻，经络痹阻不通而成［3］，肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿邪是致痹的外因。手法具有调理气血、疏通经络、松解关节粘连，增强膝周肌肉肌力，改善膝周血液循环，促进炎性物质的吸收，减轻关节内压力，促进组织的修复。口服采用活血药物，补益肝肾、祛风除湿等中药以治本。方中以熟地黄、续断、骨碎补、杜仲，桑寄生补益肝肾，生血填精；当归、川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，祛瘀生新；木瓜、乳香、没药祛风除湿，舒筋通络。中药熏洗方八仙逍遥汤源自《医宗金鉴》，方中荆芥、防风、川椒散风祛寒；配以苍术祛在表之风湿，黄柏祛在里之湿热；苦参清热利湿；当归、川芎、牡丹皮活血化瘀；诸药合用，共奏祛风散寒除湿。另外，中药熏蒸患部，更加增强药物的吸收渗透力，加之熏蒸所产生的温热效应，可透达筋骨关节，加速局部血液循环，促进新陈代谢，消除水肿，解除痉挛，起到解痉止痛疗效［4］。通过上述综合治疗，起到标本兼治的作用，能有效的缓解和改善膝关节骨性关节炎的症状，延缓和控制病情的发展，提高患者的生活质量。
参考文献
［1］中华医学会风湿病学组.临床诊疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2005，18.
［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994，203.
［3］许鹏，郭雄，靳卫章，等．透明质酸钠关节内注射配合三花膏外敷治疗膝骨性关节炎的临床观察［J］.中国西医结合">中西医结合杂志，2005，25(7)：620-622.
［4］刘庆忠，朱辉，黄增彬.中药熏蒸汽浴法治疗膝骨性关节炎43例［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28：390.