小儿肱骨髁上骨折保留伸肘装置的手术治疗

【摘要】 　　目的 介绍小儿肱骨髁上骨折保留伸肘装置的手术方法及治疗效果。方法 采用肘后方正中切口，肘关节屈曲15°～30°，自肱三头肌内外侧入路，很好暴露肱骨下方，骨折复位方便，对位准确，能满足解剖复位的要求，克氏针固定稳定牢固。结果 通过对20例术后1～4年的随访，优18例，良1例，可1例，优良率为95.00%。结论 保留伸肘装置手术治疗小儿肱骨髁上骨折，手术创伤小，肘关节功能恢复满意，是一种较好的治疗方法。

【关键词】 儿童；肱骨；骨折；骨折固定术，内

　　肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，好发于5～8岁之间，其治疗方法较多，绝大多数肱骨髁上骨折可用非手术治疗，但手术治疗的病例在临床上也不少。如何将手术做得越来越精，越来越细，并且将并发症降到最低是我们骨科医师每天所需思考的问题。文中所述的手术方法能达到解剖复位，固定牢固，最大的特点是创伤小，术后肘关节功能恢复快，明显减少该手术最严重的并发症：骨化性肌炎。现介绍如下：

　　1 资料方法

　　1.1 一般资料 2003年3月～2007年12月，对我院20例肱骨髁上骨折进行了保留伸肘装置的手术治疗。男12例，女8例；年龄5～8岁，平均6.3岁；左侧10例，右侧10例。按照AO肱骨远端骨折分型［2］，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。

　　1.2 手术方法 全麻后，患者仰卧位，患肢置于胸前。取肘后正中切口，在鹰嘴处略偏向内侧做“S”型切口，长约12cm，鹰嘴上8cm，下4cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，向两侧游离皮瓣至内、外上髁。在尺侧腕屈肌间寻找并游离尺神经，加以保护。分别从内侧和外侧肌间隙切开或剥离开肱三头肌，暴露肱骨下端。通常剥离范围为8cm；继续向远端分离，内侧沿尺神经沟与尺骨鹰嘴之间切开，外侧沿肱骨外髁外侧缘与尺骨鹰嘴之间锐性剥离，最大程度保留肱三头肌肌腱的宽度。当肘关节屈曲15°时，肱三头肌较好松弛，肌肉提起的高度最大［3］。在肘关节屈曲15°～30°时，分别将肱三头肌向内上、外上提起，向内、外侧牵拉，可很好地暴露骨折端，清除骨折端的血疑块，整复骨折。从内、外髁各钻入一枚克氏针，将骨折固定。克氏针钻入的方向，应与肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨，针尾留于皮外折弯约1cm。

　　1.3 术后处理 手术后，患肢屈肘90°绷带悬吊，制动3周，3周后行肘关节主动屈伸功能锻炼。由于术中未切断肱三头肌，肘关节关系稳定，不需要石膏托外固定。必须强调的是，肘关节损伤后，主动功能锻炼和被动的理疗似乎都有增加关节周围钙化和肘关节挛缩的危险［2］。4周后复查X光片，每周1次，直到骨折愈合，拔除克氏针。

　　1.4 疗效判断标准 按照黄雷等［1］的评价方法，先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围，优：伸肘15°～屈肘130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘少于90°。然后，再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终的评分，即优：关节活动范围较好，肘关节无症状；良：关节活动范围好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，肘关节活动受限。

　　2 结果
　　
　　本组20例获得1～4年随访，平均2.8年。骨折愈合时间为5～7周，平均6周。结果：本组患者中优18例，良1例，可1例，优良率为95.00%。

　　3 讨论
　　
　　肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，好发于5～8岁之间，其治疗方法较多，绝大多数肱骨髁上骨折可用非手术治疗，目前国内对肱骨髁上骨折首选闭合复位石膏外固定的治疗已成共识［5］；或先行闭合整复，在“C”形臂X线机下经皮双克氏针交叉固定，效果较为理想。但必须认识到无移位的骨折经石膏或夹板固定仍然有可能发生再移位，而有移位的骨折经手法复位后，虽可达到解剖复位，但2～3天后复查X片发现骨折有部分再移位；尤其在肢体严重肿胀的情况下，同时骨折还有向尺侧或桡侧的侧方移位以及旋转移位；内侧骨皮质的压缩，以及骨折端有碎骨块、骨膜及软组织的嵌入都给闭合复位、固定带来困难。本组20例选择手术治疗，其适应证：①骨折错位严重、闭合复位一次未成功；②骨折端向后外移位或严重危及血管及神经；③骨折超过1周，不能手法整复者；④患儿父母要求做手术者。目前手术切口、入路、固定的选择尚不统一，各有利弊。肘外侧入路，局部解剖简单，切口浅表，软组织损伤少，对肘关节功能影响小；但视野小，手术中骨折复位困难，一枚或两枚克氏针固定不牢固，术后骨折容易移位，并发肘内翻畸形。肘后侧切断肱三头肌入路，虽然显露充分，操作方便，能直视下行骨折复位固定，但术中切断肱三头肌及广泛骨膜剥离，破坏了肘后腱下滑囊，术后肱三头肌与肱骨下端及关节囊广泛粘连，常致肘关节留下严重的屈伸功能障碍。肘后保留伸肘装置入路，根据张贵林等［3］报道：肘关节屈曲15°，沿肱三头肌内外侧间隙分离8cm时，肱三头肌提起的高度达2.6cm，可以很好地暴露除滑车之外的肱骨下端后部的全部骨面；向内侧或外侧牵拉肱三头肌可以分别清楚地暴露肱骨下端的内外侧，暴露范围超过中线，可以达到肱骨下端宽度的2/3。术中未切断肱三头肌，且手术操作方便，创伤小，手术时间短。肱三头肌的保留，在术后肘关节功能锻炼过程中起到类似张力带的作用，固定的骨折更稳定，因而术后不需要石膏托固定，防止肘关节僵硬，预防骨化性肌炎的发生。值得注意的是术中将尺神经前移，以防止肘关节功能锻炼过程中尺神经的继发性损伤。

参考文献