【摘要】 探讨粘弹剂在挫伤性前房积血冲洗术中的疗效。方法 通过回顾性分析，对24例Ⅱ级及以上严重挫伤性前房积血者应用粘弹剂（13例）与常规双腔管注吸（11例）冲洗的术后视力及并发症进行比较。结果 应用粘弹剂组优于常规双腔管注吸组(P&<0.05)，术后视力恢复更快，手术并发症大大减少。结论 粘弹剂在前房积血冲洗手术中能起到安全有效地分离及娩出凝血块，保护眼内组织的作用，使视力恢复快，明显降低并发症，疗效满意。
【关键词】 眼；创伤和损伤；前房出血；粘弹剂
挫伤性前房积血在眼部外伤病例中极为常见，少量的积血可以很快吸收，但少数病例积血严重迟迟不能吸收或复发，若处理不当，易发生继发性青光眼和角膜血染等，严重者可导致视功能受不可逆的损害。我们通过回顾性分析，对24例严重挫伤性前房积血者应用粘弹剂（13例）与常规双腔管注吸冲洗（11例）外伤性前房积血进行比较，以探讨和比较其临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2004年1月～2007年12月共收治不伴眼球破裂的挫伤性前房积血24例，前房积血均在Ⅱ级或Ⅱ级以上。男16例，女8例；右眼6眼，左眼18眼，均为单眼。年龄5～55岁，平均28岁，就诊时间1～5天，受伤当时积血20例，复发积血4例。13例应用粘弹剂冲洗前房积血(粘弹剂组)，11例常规双腔管注吸冲洗(常规组)。
1.2 前房积血的分级 根据Oksala分类法［1］前房积血分为3级，少于前房容量1/3为Ⅰ级，介于1/3～1/2之间为Ⅱ级，多于1/2为Ⅲ级。
1.3 手术适应证 ①挫伤性前房积血继发性青光眼，经局部及全身降压药物保守治疗48～72h，眼压仍高于4.00kPa者；②入院后经5～8天观察前房积血无明显吸收，前房内见暗红色凝血团块；③部分患者伴角膜内皮水肿，有角膜血染征象。
1.4 手术方法 手术前用1%毛果芸香碱缩瞳，儿童应用全麻，成人局部麻醉，手术均在眼科显微镜下进行。
1.4.1 应用粘弹剂冲洗前房积血 在11～1点角巩膜缘前1mm处用3.2mm角膜刀刺开前房，切口宽3.2mm，若前房积血量较多，虹膜及瞳孔未能窥清，可先用含1 000u/ml尿激酶的5～10ml的BSS溶液冲洗前房2～3次，约1～3min可见虹膜及瞳孔后，即从切口伸入粘弹剂针头，注射透明质酸钠入前房，边进针边推粘弹剂，可见前房血块在粘弹剂作用下被推向6点方向及角膜后方，血块与角膜之间形成一定的空间，再用3.2mm角膜刀平行于血块扩大切口，并用带有粘弹剂的钝性针头轻轻拔动血块，对粘连的地方，缓慢推注少量粘弹剂分开粘连，注入粘弹剂的同时，轻压切口后唇，凝血块便可自动涌出，血块较大者，用显微镊或晶状体囊镊轻轻夹住血块并游离出前房，若夹碎，可多次用粘弹剂游离血块于虹膜上方分次取出最后用BSS溶液冲洗前房，置换出粘弹剂，切口无渗水则不必缝合。术后常规每日用托吡卡胺活动瞳孔，局部应用抗生素及皮质类固醇。
1.4.2 常规双腔管注吸冲洗前房积血 麻醉方法及11～1点角巩膜切口及应用尿激酶情况均同上。手术通过注—吸冲洗针用BSS溶液边灌注边抽吸，一方面在尽量维持前房深度的前提下，用钝性针头轻轻拔动血块，另一方面采用注—吸结合方法反复操作，同时，轻压切口后唇，凝血块便可自动涌出，血块较大者，用显微镊或晶状体囊镊轻轻夹住血块并游离出前房，若夹碎，虹膜表面少量粘连紧密的血凝块同样不必强行分离，防止损伤虹膜组织，虹膜表面少量粘连紧密的血凝块术后很快吸收，不必强行分离，防止损伤虹膜组织。
2 手术结果
24眼术后前房积血一次清除，0.5以下者常为合并角膜内皮水肿明显，外伤性瞳孔散大，对光反射迟钝或伴有视网膜挫伤等眼后段病变，见表1。术后随访3～7天，未发现有再出血者，眼压均正常，且视力较入院时提高，予出院。
表1 粘弹剂组与常规组术后第一天效果对比（略）
χ2=17.23，P&<0.05
3 讨论
挫伤性前房积血是眼科的常见病，多因眼外伤及内眼手术引起，国内报道［1］其发病率高达25%～40.8%。其原因是外伤导致虹膜睫状体血管破裂血液积存于前房，多数情况经保守治疗能吸收。过去，对前房积血早期手术采用过于慎重的态度，认为术中眼压的急剧变化会使闭合的血管重新开放导致再出血，或者创伤早期炎症反应较重，过早手术会引起太大的损伤。有研究［2］示手术治疗的预后明显较非手术治疗差，有学者［3］认为前房积血严重时眼内情况不明，手术危险，可能发生虹膜脱出、晶状体损伤、角膜损伤等。但显微手术的发展极大地降低了手术所带来的创伤，过分依赖药物对眼压的控制，只能出现更多的并发症，错失治疗时机，不利于术后视功能的恢复。手术治疗能有效抑制眼压，预防角膜血染及继发性青光眼，康瑛等［4］认为，前房积血继发性青光眼患者，经保守治疗48h，眼压仍高于4.00kPa，则需手术早期治疗。宋琛［5］支持前房积血经过6h治疗眼压没有下降至3.33kPa者即应手术的观点。有人认为前房充满血液经6h治疗眼压没有下降至3.33kPa即应手术。Luntz认为Ⅲ度前房积血，眼压升高，药物治疗48h未见好转，即应作切开冲洗术［5］。王德良［6］认为：①积血较多观察数日难以吸收时(多为Ⅲ级以上积血)；②出现角膜血染征象其伴角膜内皮损伤水肿更易发生血染，可能影响视力时；③前房积血较多伴眼压升高明显，影响视神经功能时；④出现周边虹膜前房角粘连时则应手术处理。我们选择的手术时机是：①挫伤性前房积血继发性青光眼，经局部及全身降压药物保守治疗48～72h，眼压仍高于4.00kPa者；②入院后经5～8天观察前房积血无明显吸收，前房内见暗红色凝血团块；③部分患者伴角膜内皮水肿，有角膜血染征象。目前应用的透明质酸钠粘弹剂是一种无刺激、无毒性、无炎症反应的高弹润滑粘稠剂，其成分为黏多糖物质，目前在多种眼内手术中广泛应用，具有多种功能［7］：①粘弹性衬垫作用；②假塑料物质作用(即创造空间，维持空间和扩空间的作用)；③组织分离作用，粘性止血功能。何守志［8］认为被粘弹剂包绕的凝血十分易于吸收。通过临床观察，粘弹剂在挫伤性前房积血前房穿刺冲洗中发挥的作用有：①维持和加深前房，利于手术操作，减少眼内损伤的机会；②维持良好的眼压；③其粘弹黏滞性高，能推动粘连血块的分离，降低手术难度；④有润滑作用，利于积血块的顺利排出；⑤粘性止血功能，由于其能压迫虹膜表面毛细血管，防止再出血可能。因此我们观察应用粘弹剂组的病人能较易抽吸出积血块，术后视力恢复快而好，术后手术并发症明显减少，未见有高眼压的发生。同时在应用中我们还体会到，对部分失去张力的虹膜，在手术结束前于虹膜表面注入少量粘弹剂，可预防术后虹膜前粘连。而粘弹剂引起的眼压升高多为一过性，24h可恢复正常，胡文明［9］的动物实验亦证实，前法前房内反复注入粘弹剂并不引起持续性眼压升高。而常规组中因注吸操作由双人控制，注吸较难平衡，不能维持良好的前房深度，过深或过浅常有发生，致使术中角膜内皮与虹膜及晶状体间不能保持一定的空间距离，易损伤角膜内皮、虹膜、晶状体，导致术后角膜水肿，并发白内障，继发性前房出血的可能；同时也不能维持恒定的眼压，眼压的宽幅波动同样可能造成再次前房出血和角膜内皮屏障及晶状体前囊屏障遭受破坏的可能；此外，常规的冲洗不能将附着于虹膜表面的凝血块冲洗干净，而需用注吸针头剥离，这就增加了虹膜损伤的机会，易发生继发性前房出血。
利用粘弹剂能分离积血与虹膜及房角的粘连，同时利用其压力和润滑作用娩出前房凝血块，不仅手术操作简便，而且能比较安全、顺利和完整地娩出血块。操作过程中几乎不损伤角膜内皮、虹膜及晶体，术后未见有再次出血，视力恢复快，效果优于常规注吸冲洗，有较好的临床应用价值。
参考文献
［1］ 李凤鸣.眼科全书下册［M］.北京:人民卫生出版社，1996:3248.
［2］ Rakusin W. Traumatic hyphema ［J］. Am J Ophthalmol，1972，74(2):284-292.
［3］ Kitazawa Yoshiaki. Management of traumatic hyphema with glaucoma ［J］. Int Ophthalmol Clin，1981，21(1):167-181.
［4］ 康瑛，林晓峰，汪振芳.挫伤性前房积血手术时机探讨［J］.眼外伤职业眼病杂志，1999，21(5):405.
［5］ 宋琛.手术学全集：眼科卷［M］.北京：人民军医出版社，1994：669-670.
［6］ 王德良.人工晶体植入手术［M］.北京：人民军医出版社，1993：218-220.
［7］ 惠延年.眼科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：228-229.
［8］ 何守志.白内障及其现代手术治疗［M］.北京：人民军医出版社，1993：170.
［9］ 胡文明.透明质酸钠动物实验研究［G］.上海：首届华东眼科会学术会议资料汇编，1990：47.