【摘要】 目的 治疗高位肛瘘时为避免使用传统挂线产生较严重的后遗症，提出有效解决办法。方法 使挂线按照手术者设定的方向缓慢切割、引流，即通过改变肛管与瘘管两侧橡皮筋的压力面积来产生压强差，导致不同的切割速度和距离以达到定向切割目的；并将效果与传统挂线进行比较。结果 使用定向挂线治疗的患者未出现肛管畸形、肛门漏气漏液及大便失禁等后遗症；通过肛管测压检验其影响，显示诸项指标无显著改变；对比效果优于传统挂线组（P&<0.05）。结论 定向挂线能有效地避免传统挂线导致的后遗症，并能较好地完成对挂线的要求。
【关键词】 高位肛瘘；定向挂线；传统挂线；压强差；后遗症
治疗高位肛瘘通常采用挂线法处理主瘘管［1］；因捆扎肌束较多，传统挂线方式常会破坏肛管形态的完整，引起肛门关闭不全、漏气漏液、肛门瘙痒等后遗症［2］。我们自2004年采用“定向挂线” 治疗高位肛瘘，在防止挂线后遗症方面优于传统挂线，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月～2007年12月在本院就诊的高位肛瘘60例患者，病例筛选与治疗效果依据1975年全国肛肠学术会议制订的统一肛瘘诊断及疗效标准确定。将患者随机分为两组，其中定向挂线组30例，男27例，女3例，年龄(41.8±11.3)岁；高位单纯肛瘘18例，高位复杂肛瘘12例；前位4例，后位26例；瘘管长度7～25cm，外口距肛缘5～15cm；既往有肛周疾病手术史者13例。传统挂线组30例，男25例，女5例，年龄(38.4±10.2)岁；高位单纯肛瘘20例，高位复杂肛瘘10例；前位3例，后位27例；瘘管长度7～23cm，外口距肛缘5～14cm；既往有肛周疾病手术史者10例。两组基本资料比较差异无显著性（P&>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 局麻或骶麻后，据瘘管的位置取截石位或侧卧位，常规消毒术区及肛管皮肤黏膜，扩肛并置肛管内一干纱布条。于各外口注入少许美蓝，取出纱条，观察是否染色及染色部位，依此判断能否找到内口及其大概位置。用探针探查各瘘管。
1.2.2 定向挂线法 探查有距肛管最近蓝点的瘘管，视具体情况选择方向，切开肛管侧探针顶端的皮肤及皮下组织，拉出探针头端。对各支管及盲管按术前设定的方案处理。将示指伸入肛管内做引导，另一手持探针在切口处，循染色痕迹探查主瘘管，此时较易找到深在的内口，将探针头端穿出内口弯曲至肛门外。若寻找内口困难，可在针指间最薄弱处穿出。切开齿状线以下覆盖针体上的皮肤及皮下组织，用丝线将橡皮筋固定在探针尾部，沿主瘘管贯穿拉出，选一细硅胶管，长度较主管内、外口间肛管面距离短2cm左右，侧面造2～3个引流孔后套入肛管侧橡皮筋，轻微拉紧橡皮筋两端，用7－0号丝线捆扎固定。其余创面处理后，包扎术毕。
1.2.3 传统挂线法 该法为目前临床主要使用方法，此处不再赘述。
1.2.4 注意事项 ①挂线时，因捆扎肌束较多，松紧一定要适度，开始起到引流作用即可；②有2个内口时，若分别处于高低位，则低位切开或切除缝合，高位橡皮筋定向挂线；若都处于高位，则均用橡皮筋定向挂线，松紧交替进行，一定要有区别。
1.2.5 术后处理 ①半流质少食2天后恢复正常饮食，控制排便2天。②适当应用抗生素。③术后第2天开始换药，按所选的肛门外瘘管处置方法行术后处理。④挂线先松后紧，于3～5天后逐步紧线，可视具体情况，用止血钳牵引、部分剖开剪除或全部剖开移除硅胶管；橡皮筋的脱落时间一定要根据捆扎肌束的粗细来定，大概10～20天，平均15天。⑤坚持便后用浓温盐水坐浴，每次约15min，及时清洁创口并更换敷料。
1.3 观察指标 术后3个月，观察两组患者的肛管缺损深度、蹲踞试验及并发症发生率。
1.4 统计学处理方法 计量数据以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组肛管深度比较 见表1。
表1 两组肛管深度比较（略）
2.2 两组并发症发生率比较 定向挂线组并发症总发生率明显低于传统挂线组（P&<0.05），见表2。
表2 两组并发症发生率比较（略）
注：部分患者并发症超过一种，两组比较，χ2＝21.70，P&<0.01
2.3 两组蹲踞试验比较 见表3。
表3 两组蹲踞试验比较（略）
两组比较，χ2＝5.45，P&<0.05
3 讨论
治疗高位肛瘘时，主瘘管挂线仍是目前临床上的首选。但是挂线不当可导致严重的后遗症［3］。
传统挂线的切割方式是开放性环形内切，从周围向中心进行的。当捆扎肌束较多时，如治疗高位肛瘘，若橡皮筋过紧，势必产生对肌肉较大的压强，显著超出肌肉的应力阈值，使之过快断裂；另一方面，过大的压力亦会导致肌肉缺血坏死，加速断裂过程。由此出现：①创面过深、过大，粪便、细菌污染严重，影响愈合，造成较重的肛门畸形；②创面形成较大的瘢痕；瘢痕无肌肉的收缩生理特性，从而影响肛门的正常生理功能，导致肛门关闭不全，甚至失禁［2］；③创面引流不充分、愈合不规则、相互粘连遗留死腔，导致以后肛瘘复发［4］。若放松橡皮筋，使之缓慢切割，侧重引流；虽毗瘘管侧的创面理论上可以做到边切割、边引流、边愈合［5］；但毗肛管侧的创面是开放的，且逐渐陈旧；当捆扎的肌束细到一定程度时，会在压力的作用下发生缺血坏死断裂。实际的创面深度要超过捆扎肌束的半径，并且因为创面陈旧而难以愈合；如某些学者观察到的形成肛管锁孔畸形［6］。
定向挂线可使挂线按手术者设定的方向缓慢切割，即由瘘管朝肛管方向边切割边引流，使之粘连愈合；肌肉对挂线产生的阻力（包括弹性阻力、粘滞阻力和压差阻力等）逐次削弱其强度，而且橡皮筋在肌肉中的压力传导呈扇形分布，相关联的肌纤维都发生形变，产生兴波阻力；当深度足够时，损伤强度将低于肌肉的致损阈值而不发生断裂，也不会缺血坏死。因此挂线作用力小于一定限度时，是以缓慢切割的方式进行。人体组织对损伤的修复几乎同步发生，当致损因子强度大、持续时间长时，以损伤为主要表现；当致损因子强度减弱或消除时，则以修复为主要表现。以此消除传统挂线所致的肛管形态畸形引起肛门功能不全等后遗症。操作方法简单，在肛管侧橡皮筋上套一小段造孔的硅胶管便可；其长度较主瘘管内、外口间肛管面的距离短约2cm，利于扩大口径，方便引流冲洗；在术后紧线时根据具体情况剪短或移除硅胶管。挂线脱落是以变细的捆扎肌束断裂方式完成，所以仍会有1～2cm深度的创口；但与传统挂线所致的创口比较，无论长度还是深度均明显减少。从两组肛管深度比较看，定向挂线组脱线时(1.52±0.64)cm，术后1个月(0.75±0.26)cm，术后3个月(0.16±0.12)cm，传统挂线组脱线时(3.95±1.98)cm，术后1个月(1.85±1.29)cm，术后3个月(1.01±1.73)cm，两组比较差异有高度显著性(P均&<0.01)。两组并发症发生率比较：传统挂线组：肛门感觉异常9例（30.00%），肛门瘙痒6例（20.00%），肛门溢液7例（23.33%），排气带有粪便3例（10.00%），无大便失禁，注水蹲踞试验中肛门有液体流出12例（40.00%）；定向挂线组：无一例肛门感觉异常，肛门瘙痒2例（6.67%），肛门溢液4例（13.33%），排气带有粪便1例（3.33%），无大便失禁，注水蹲踞试验中肛门有液体流出4例(13.33%)，P&<0.01或P&<0.05。定向挂线能有效地避免了传统挂线所致的后遗症。
定向挂线操作方法简单，在肛管侧橡皮筋上套一小段造孔的硅胶管便可；其长度较主瘘管内、外口间肛管面的距离短约2cm，利于扩大口径，方便引流冲洗；在术后紧线时根据具体情况剪短或移除硅胶管。
综上所述，在治疗高位肛瘘中，使用定向挂线能有效地避免传统挂线导致的肛管形态畸形引发肛门关闭不全、漏气漏液等后遗症；较优地达到挂线目的。
参考文献
［1］ 王传华，王海艳.开窗挂线法治疗高位复杂性肛瘘180例体会［J］.中国实用外科杂志，1998，18（3）：167.
［2］ 李京向，刘新斌.分次紧线术治疗高位肛瘘41例疗效观察［J］.山东医药，2003，43（9）：51-52.
［3］ 朱镇宇，刘敬国.摘除法治疗单纯性肛瘘的临床效果［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（3）：233.
［4］ 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展［J］.浙江临床医学，2003，5（2）：801.
［5］ 朱镇宇，刘敬国，宋修岐.切开引流加挂线治疗肛周脓肿292例［J］.实用医学杂志，2005，21（8）：646.
［6］ 黄学军，翁清江.保留肛门括约肌治疗高位肛瘘［J］.中原医刊，2002，29（9）：6.