【摘要】 目的 探讨立体定向放射治疗在鼻咽癌初治患者放射治疗中的推量应用对局控率和近期疗效的影响。方法 常规放射治疗+立体定向放射治疗鼻咽癌36例。肿瘤体积3～76cm3，应用BJ-6B6MV-X射线进行常规放射治疗，剂量达60～70GY后，应用SGI-TPS拟制立体定向放射治疗计划，BEV方向4～8个非共面照射野，计划靶区体积(PTV)一次治疗量4～5GY，3/周，总剂量12～20GY。结果 本组患者1、2、3年的鼻咽局部控制率分别达到97.2%、91.6%和86.1%。除1例患者在治疗后13个月死于远处广泛转移外，无其他特殊并发症发生。结论 鼻咽癌初治患者在常规外照射后给予立体定向加量照射，能够取得较好的局部控制。
【关键词】 鼻咽癌;立体定向;放射治疗
立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)是将高能放射线汇聚于某一局限性的靶组织，而靶区外的组织因迅速的剂量递减而免受放射损伤的治疗方法。放射治疗是目前鼻咽癌首选的治疗手段，但根治性放疗后，仍有13.%左右的患者有鼻咽局部肿瘤残存，10%～30%患者出现复发，而其中2/3的患者复发部位为鼻咽原发灶局部[1-3]。因此，鼻咽癌局部控制率的提高是改善患者预后的关键。立体定向放射治疗现已被应用于鼻咽癌局部肿瘤残存和复发的治疗，我院自1999年5月至2005年5月用SRT(X-刀) 推量治疗鼻咽癌初治患者36例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组36例均为鼻咽癌初治患者，其中男性23例，女性13例，年龄30～71岁，平均55岁。依据1992年福州会议制订的鼻咽癌分期标准。Ⅲ期29例，Ⅳ期7例。36例患者经颅底CT检查均未发现颅底骨质破坏，Karnofsky评分为60～90分，中位评分80分。均为经活检病理检查证实为鼻咽鳞状细胞癌。
1.2 治疗方法 首次放疗病例，按常规设面颈野+耳前野，按常规分割方式放疗2Gy/次，5次/周，对肿瘤的放射量达65～70Gy后，进行分次立体定向放射治疗。CT定位，3mm间距扫描，图象经美国SGI治疗计划系统三维重建，根据肿瘤体积，每个瘤体设1～2个靶点，反复选择射线入射方向，使85%的等剂量线包含85%的肿瘤体积。计划靶区体积(PTV)平均25.2cm3，BEV方向6～8个非共面照射野，采用铝制限光筒或多叶光栅适形，6MVX线，剂量4～5GY/次，总剂量12～20GY，3次/周。SRT总疗程3～4次。
1.3 疗效标准 于放疗结束后3～6个月复查CT和MRI，肿瘤完全消失，纤维鼻咽镜检鼻咽肿瘤消失，观察6个月～3年，未消失的放射性纤维化改变不认为是肿瘤残存;为完全缓解(CR);肿瘤缩小，但纤维鼻咽镜检察发现肿瘤残存，为肿瘤残存和复发。所有病人均随访至2009年5月，中位随访时间为28个月(13～36个月)，无患者失访。
2 结 果
对治疗后全部患者随访。至末次随访，36例患者中5例局部复发，分别在立体定向放疗结束后13、16、17、22、29个月，除1例患者于放疗后13个月死于远处广泛转移外，其余4例至末次随访仍带瘤生存。无其他特殊并发症发生。其他患者均无局部复发的征象。全组1、2、3年的鼻咽局部控制率分别达到97.2%、91.6%和86.1%，
3 讨 论
鼻咽癌经常规放射治疗后，5年局部复发率报道在10%～34%，另有13%的病人在常规放射治疗70Gy后肿瘤仍残留[4]。大量临床研究表明，鼻咽癌局控率与照射剂量密切相关，而局控率是与远处转移及生存期密切相关的独立预后因素[5]。提高照射剂量是提高肿瘤局部控制率的主要方法之一。立体定向放疗较常规放疗定位准确.精确的计划靶区设计，与肿瘤的形状相符合，可给予肿瘤高剂量照射，使肿瘤中央的大量乏氧细胞得以高剂量放疗，而周围正常组织的受照剂量减到最小，进而提高肿瘤的局部控制率。常规放疗条件下，肿瘤剂量高于70GY后，发生放射性脊髓损伤、放射性口腔炎、放射性组织纤维化、软腭穿孔、鼻咽大出血等的危险性明显升高，因此常规放疗的剂量只能达到65～70GY，而应用立体定向放疗后，肿瘤的中央剂量可较周边剂量高50%～60%，使其中央剂量高达90～110GY，而周边仍然在70GY的安全剂量以内，肿瘤周围正常组织仅仅有45～50GY的受照剂量，以往局部高剂量主要靠提高常规外照射剂量实现。提高外照射剂量的主要问题是靶区周围的组织器官同样受到高剂量照射，造成严重的损伤和并发症。本组采用的前半程放疗使分割治疗剂量达65～70Gy。后半程用SRT推量12～20Gy，在达到较好的局部控制情况下没有增加患者张口困难、局部感染等放射毒性，使患者二程治疗后能保持较好的生活质量。国内外近期报道[6-8]的结果也证实了外照射后加用立体定向放射治疗提高了鼻咽癌的局部控制率和生存率，与我们的结果基本一致。值得一提的是对于肿瘤靶区的设计应避免过大，立体定向放疗的目的是肿瘤中央乏氧细胞得以高剂量，而应防止正常组织器官受到高剂量的危险，即使肿瘤的周边，亦应防止短期高剂量放疗。有关立体定向放疗的时间、剂量分割方法不同而所形成的不同生物效应，须待进一步的研究，而立体定向放疗能否提高患者的生存率尚待随访。
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