流行性出血热急诊护理

【摘要】 目的 通过对病人的心理分析，观察心理护理在流行性出血热病人康复中的作用。方法 随机将148例患者分为两组，对照组80例，未采用心理护理，实验组68例，采用相应的心理护理。结果 对照组平均住院天数(36.4±8.8)d；实验组平均住院天数(31.7±11.4)d，采用心理护理后，有效地减缓焦虑恐惧等心理问题。住院天数明显下降。经统计学处理有明显差别（P＜0.05），平均住院天数缩短4.7d，两组对比有显著差别（P＜0.01）。结论 心理护理对流行性出血热病人的康复中稳定病人心理情绪促进康复确有作用。
　　【关键词】 流行性出血热 护理 病情观察 急诊
　　流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)又称肾综合征出血热，是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病。临床上以发热、低血压休克、出血、肾损害等为主要特征。黑线姬鼠和褐家鼠是我国主要传染源，可通过呼吸道、消化道、接触、虫媒等途径传播。人群普遍易感，感染后可获持久免疫力。以男性青壮年发病较多。有明显季节性，其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰，5-7月为小高峰，家鼠传播者3-5月为高峰。
　　【临床资料】
　　37例EHF患者中男26例，女11例，年龄13-54岁。发病到入院1-10天均有典型的临床症状和体征。主要包括：发热、头痛、腰痛、出血、血小板减少、肾损害等。本组病例均根据流行病学特征、典型的临床表现及实验室检查确诊，37例病人流行性出血热抗体均为阳性反应。
　　【病因及发病机制】
　　肾综合征出血热病毒为布尼亚病毒科汉坦病毒属。该病毒为RNA病毒，呈圆形或椭圆形，外为双层膜，内浆为疏松的颗粒线状结构。基因RNA分为大(L)、中(M)、小(S)三个片段，分别编码聚合酶、膜蛋白及核衣壳蛋白，已制得的M及S克隆片段为疫苗制备提供了重要条件。汉坦病毒可分为I~Ⅵ个血清型，在我国流行的主要是以黑线姬鼠或褐家鼠为宿主的I或Ⅱ型。病毒对外界抵抗力不强，不耐酸，脂溶剂(乙醚、氯仿等)，一般消毒剂以及加热、紫外线等均可灭活。在人肺癌细胞、人胚肺及猴肾细胞内可繁殖，为病原学及实验室诊断提供了方便。
　　本病发病过程复杂，可能与病毒及其产物直接损伤机体尤其是广泛的血管损伤有关(此为引起发病的重要始动环节)；此外病毒引起的免疫功能紊乱亦为主要原因，已知Ⅲ型变态反应、I型变态反应的参与以及自身免疫损伤等均密切相关。
　　基本病理变化是全身小血管广泛损伤，管腔内微血栓形成，引起各组织和器官充血、出血，甚至坏死，导致临床出现水肿、出血、低血压休克及急性肾功能衰竭等。本病的病理诊断主要以肾脏典型病变、右心房出血、垂体前叶肿大、出血、坏死和后腹膜及纵隔有胶冻样水肿为主要依据。
　　【临床特点】
　　流行性出血热的潜伏期为4-46日，一般为7-14日，典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过，亦可有越期或几期重叠现象。
　　1.发热期 起病急骤，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。具体表现为高热，多呈稽留热或弛张热型，热程多为3-7日。发热同时伴有剧烈头痛、腰痛、眼眶痛(三痛征)及颜面、颈部、前胸皮肤潮红(三红征)。全身皮肤、黏膜均可有充血、出血、水肿现象。穿刺部位可见大片淤斑，球结膜充血、水肿，重者可呈水疱样。肾损害表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。
　　2.低血压休克期 多在病程的第4-6日出现，多数患者在发热末期或热退时出现血压下降，一般持续数小时至3日，持续时间长短与病程轻重、治疗措施是否及时和正确有关。主要为全身小血管病变、血管壁通透性增加、血浆外渗、血容量下降所致原发性休克。一般血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及、尿量减少。当脑供血不足时出现烦躁、谵妄。少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良出现发绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾衰竭的发生。此外，在病程中还可发生因腔道大出血、继发感染、水及电解质平衡紊乱、DIC等引起的继发性休克，应注意与原发性休克鉴别。
　　3.少尿期 少尿期一般出现于病程第5-8日，持续2-5日，继休克期之后出现，亦可与休克期同时出现，因而要与肾前性少尿鉴别。若尿相对密度&>1.20，尿钠&<40mmol/L，尿素氮与血尿素氮之比&>10：1，应考虑为肾前性少尿。24小时尿量&<400ml为少尿，&<100ml为无尿。此期患者主要表现为尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱，严重者可出现高血容量综合征和肺水肿。多数患者此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出现出血现象加重，表现为皮肤淤斑增加，鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血，少数患者出现颅内出血及其他内脏出血。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称无少尿型肾衰竭。这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。此期并发症多见，容易引起患者死亡。
　　4.多尿期 多尿期一般在病程第9-14日，分3个阶段。移行期：每日尿量逐渐增至2000ml，此期虽尿量增加但血尿素氮和肌酐等反而上升，症状加重，需特别注意病情变化；多尿早期：尿量由每日2000ml增至3000ml，此期氮质血症未见改善，症状仍重；多尿后期：每日尿量&>3000ml，一般尿量可达4000-8000ml/d，少数可达15000ml/d，尿素氮、肌酐逐步下降，精神食欲逐日好转。此时若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。
　　5.恢复期 多尿期过后，尿量逐渐恢复到2000ml/d以下，症状基本消失，尿素氮、肌酐恢复正常。一般需1-3个月体力才能完全恢复，少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。 【护理问题】
　　1.体温过高。
　　2.组织灌注量不足。
　　3.有出血的危险。
　　4.潜在并发症 急性肾衰竭。
　　5.潜在并发症 肺水肿。
　　6.焦虑。
　　【护理目标】
　　不适主诉缓解或消失，症状、体征消失，能自我护理或参与护理。
　　【急救护理措施】
　　1.一般护理 患者应绝对卧床休息，避免随意搬动。给予清淡可口、高热量、高维生素、富有营养的流质或半流饮食，少量多餐。少尿期宜给予低盐、低蛋白饮食。加强皮肤及口腔护理，注意空气消毒，预防继发感染。
　　2.病情观察
　　(1)生命体征的观察：应严密监测患者的生命体征，尤其对血压的观察更为重要，发热期应每2-4小时测血压1次，发热末期和低血压休克期每30分钟测量1次，或按需要随时测量，并做详细记录。
　　(2)出血的观察及护理：观察是否有鼻出血、咯血、呕血、便血，是否有烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、血压下降等休克表现；常规查血型、交叉配血，并做好输血准备；根据不同的出血部位做相应处理，遵医嘱给予止血药；进行有关凝血功能的检查；根据病情准备抢救用物及药品；注射后需延长按压时间，防止出血及皮下血肿。
　　(3)急性肾衰竭的观察及护理：严密观察尿量，准确记录24小时出入液量；少尿期严格控制入液量，每日入量为前1日出量加500-700ml；还应限制钠盐及钾盐的摄入，并给予低蛋白饮食；遵医嘱使用利尿药，并观察利尿效果，及时采血监测肾功能和电解质；导泻患者应记录大便次数、量及性质；进行血液透析的患者给予相应的护理。
　　(4)肺水肿的观察及护理：注意观察是否存在呼吸困难、烦躁、心率增快、咯粉红色泡沫样痰、肺底湿啰音等，发现有左心功能不全表现后立即停止输液或控制输液速度，立即报告医生共同处理。患者取坐位或半卧位，双下肢下垂，给予用30%-50%乙醇湿化后氧气吸入；遵医嘱使用强心、利尿、降压等药物并观察药物疗效及不良反应。
　　3.高热的护理 绝对卧床休息，禁止搬动。严密观察病情，每4小时测体温1次，发热末期注意血压、脉搏、尿量的变化。注意观察发热的程度及热型、伴随症状并详细记录。体温超过38.5℃时，可在体表大血管处冷敷，不宜用乙醇擦浴和发汗退热药物。及时送检尿标本，遵医嘱给予补液治疗。
　　4.组织灌注量不足的护理 将患者置于休克体位，给氧。注意保暖，室温保持在20℃左右，可加盖棉被、毛毯等，但忌用热水袋保温，防止机体反应性低而造成烫伤。严密观察并记录脉搏、血压、意识状态、皮肤温度、24小时出入水量。迅速建立静脉通道，以利快速扩容及静脉用药。遵医嘱扩充血容量，纠正酸中毒，使用血管活性药物并观察药物疗效。
　　 5.按《传染病防治法》的要求上报疫情。
参 考 文 献
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［2］周晓荣，刘美丽，高春燕.心理干预中防松训练的研究进展［J］.护理学杂志，2003，18（59）：399.
［3］耿贯一.流行病学.北京：人民卫生出版社，1996，831.