【摘要】 目的 探讨腮腺肿瘤的CT特征和诊断价值。 方法 回顾性分析经手术或病理证实的52例腮腺肿瘤患者CT表现。 结果 肿瘤按CT表现分三类：52例患者中，I类30例，形态规则呈类圆形，密度均匀，边缘清楚，除1例腺淋巴瘤外，29例均为良性混合瘤；II类15例，形态不规则，呈分叶状，密度欠均，边界较清或模糊，其中7例良性混合瘤，2例恶性混合瘤，3例腺淋巴瘤，2例血管瘤，1例黏液表皮样癌；III类7例，形态不规则，边缘无法确定，其中恶性混合瘤2例，黏液表皮样癌2例，囊腺癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺泡细胞癌1例。 结论 CT对腮腺肿瘤的定位，定性较为准确，特别是良恶性肿瘤的鉴别诊断具有一定价值。
【关键词】 腮腺 腮腺肿瘤 体层摄影术 X线计算机
[Abstract] Objective To Analyze CT characteristics， and the diagnosis value of CT on parotidean tumor. Methods The CT findings of 52 cases of parotidean tumor confimed by pathology were studied retrospectively. Results The tumors were pided into three types according to the CT findings. Type I: regular， homogeneous density and well-defined，there were 30 patients， included benign mixed tumor(n=29) and adenolymphomas(n=1); Type II:irregular， heterogeneous dentsity， poordefined， there were 15 patients， included benign mixed tumor(n=7)， malignant mixed tumor (n=2)，adenolymphomas(n=3)， hemagioma(n=2)，mucoepidermoid carcinoma(n=1). Type III: irregular and could not definded， there were 7 patients， included malignant mixed tumor(n=2)， mucoepidermoid carcinoma(n=2)， adenoid cystic carcinoma(n=1)， malignant lymphoma(n=1)， acinic cell carcinoma(n=1). Conclusion CT have important values in location and qualitative analyses of parotid gland. Tumors Especially differiate benign parotid tumors from malignant ones.
[Key words] Parotid Gland; Tomography; X-ray computed.
腮腺肿瘤在颌面部比较常见，主要以外科手术治疗为主，目前CT既能发现肿瘤，又能为术前评估和预后提供科学的依据，已经成为腮腺肿瘤的主要检查手段。现将收集到的52例分析总结如下。
材料与方法
1.资料 经我院手术或病理证实的52例腮腺肿瘤患者，其中男性29例，女性23例，年龄在18～79岁，平均年龄48岁。病程长短不一，最长者25年，最短者28天。临床表现为耳后肿块，良性者肿块活动度可，生长缓慢，或有近期感增大趋势。恶性表现为肿块生长近期加快或生长迅速，质硬，不活动，边界不清，肿块疼痛或有面部麻木、疼痛，张口受限等症状。
2.检查方法 采用美国GE Prospeed SX Aduantage CT扫描仪横断扫描，扫描范围为自外耳道至下颌角水平，直至腮腺消失，对怀疑恶性肿瘤或淋巴结肿大可向下扫至舌骨水平。所有病例均做增强扫描。
结 果
52例中双侧有3例，其余49例均为单侧发病，左侧31例，右侧18例，浅叶37例，深叶6例，同时累及深浅叶6例。良性肿瘤40例，恶变倾向2例，恶性10例。
按照CT表现分三类：I类30例中，1例腺淋巴瘤，为52岁男性患者，无意中发现耳后活动性小结节影，CT扫描位于左侧腮腺浅叶后下极1cm小结节影；29例为良性混合瘤，男性13例，女性16例，均单侧单发，左侧17例，右侧12例，浅叶27例，深叶2例。此类肿瘤形态规则呈类圆形或椭圆形，病灶大小1cm～3cm，密度均匀，平扫CT值20-40Hu，边缘清楚，均匀强化，CT值80-90Hu(图1）。
II类15例，7例良性混合瘤，男性5例，女性2例，2例为双侧病例，5例单侧，其中左侧3例，右侧2例，浅叶4例，深叶1例，同时累及深浅叶2例，其中2例恶变倾向。病灶大小2cm～6cm，密度不均，2例有钙化灶，4例境界较清，3例边缘模糊。3例囊腺淋巴瘤，病灶大小1cm～4cm。男性2例，女性1例，单侧发病2例，1例位于右侧深叶，1例位于左侧浅叶后下极，1例双侧发病，位于腮腺后下极。2例血管瘤，1例为60岁男性患者，位于左侧腮腺深叶，1例为45岁男性患者，位于右侧腮腺浅叶，形态均不规则，边缘模糊，密度欠均，未见明显静脉石，增强示明显不均匀强化，CT值可达120Hu。恶性肿瘤有3例，2例恶性混合瘤，1例黏液表皮样癌，均为男性，位于左侧浅叶。CT均显示不规则、分叶状软组织肿块，边界欠清或模糊，密度不均，内见低密度坏死影，增强扫描不均匀强化或环形强化，坏死囊变区无明显强化。此II类肿瘤临床上多数无明显症状，其中3例示耳后肿块近期有增大趋势，2例有局部压痛(图2～4）。
III类7例均为恶性肿瘤，其中恶性混合瘤2例，黏液表皮样癌2例，囊腺癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺泡细胞癌1例。男性3例，女性4例，左侧5例，右侧2例，1例位于深叶，2例位于浅叶，4例深浅叶弥漫性分布，累及整个腮腺。CT表现为腮腺弥漫性增大，密度不均匀增高，边缘无法确定，增强呈明显不均匀强化，侵犯临近正常组织结构，其中1例见胸锁乳突肌受侵，2例翼内肌受侵，1例咬肌受侵，3例咽旁间隙脂肪受压内移，3例周围可见多个肿大淋巴结影与肿块融合，呈不均匀强化，4例累及深浅叶病例均可见面后静脉及颈部血管移位或包绕受侵(图5～7）。
讨 论
腮腺位于外耳道的前下方，腮腺组织富含脂肪，与周围组织对比明显，CT检查简单、方便，无痛苦。腮腺区肿块应CT平扫加增强扫描同时进行，这样既能清楚的显示肿块的轮廓，以便定位，又能清晰显示内部结构，强化情况，特别能了解肿块的周围结构有无受侵犯及移位。
腮腺腺体的大部分和腺体导管集中在浅叶，因此肿瘤多见于浅叶，腮腺深浅叶肿瘤的定位可通过（1）以面神经来划分，CT横断面扫描不能直接确定面神经，但以下颌骨升支后缘8.5mm处作一90度孤线即为面神经走向，从而区分腮腺深、浅叶肿瘤;（2）浅叶肿瘤位于下颌骨升支后外侧，深叶肿瘤位于下颌骨升支后内侧;（3）根据面后静脉、茎突及二腹肌后腹等解剖标志也可定位。另外腮腺深叶肿瘤应与咽旁间隙肿瘤鉴别，如肿瘤与腮腺间脂肪带存在着为咽旁间隙肿瘤，反之为腮腺深叶肿瘤，腮腺深叶肿瘤多位于茎突前，可将茎突、颈内动静脉推向内后方。但较大的咽旁间隙肿瘤可没有脂肪带存在[1]。本组肿瘤，3例双侧者，2例位于浅叶，1例一侧位于浅叶，一侧位于深叶；49例单侧者，位于浅叶37例，深叶6例，深浅叶均累及6例。
常规CT扫描能较好显示肿瘤的形态和边界，典型的肿瘤形态及边界有助于确定肿瘤的良恶性，按Mancuso[2]等划分法根据CT表现将肿瘤分三型：Ⅰ，圆形，界限清楚，提示良性；Ⅱ，分叶状或不规则，但分界较清，提示良性或良性具有侵袭性或低度恶性；Ⅲ，浸润性，提示恶性，此基本反映了肿瘤性质。按此分法，本组Ⅰ类中，35例为良性混合瘤，1例腺淋巴瘤，病理证实均为良性，包膜完整。本组Ⅱ类，3例囊腺淋巴瘤、2例血管瘤，7例良性混合瘤中2例具有恶变倾向，2例恶性混合瘤中病理示1例低度恶性，1例黏液表皮样癌病理示低度恶性。此类病例CT表现相似。Ⅲ类肿瘤病理示均为恶性，CT表现形态不规则，边缘无法确定，可侵犯邻近正常组织结构。由此可见，Ⅰ类和Ⅲ类肿瘤诊断较明确一致，Ⅱ类肿瘤术前良恶性难以鉴别，但恶性临床上有进行性阳性症状或体征，生长快，边缘模糊，与周围组织粘连，多有疼痛，并可有神经功能紊乱[3]，可据此作出初步诊断，确诊需结合临床及病理检查。
腮腺肿瘤80%为良性。定性比较困难，但典型病例还是可根据其特征性的临床症状、体征及CT表现作出大致判断。混合瘤是最常见的良性肿瘤，又名多形性腺瘤，约占腮腺肿瘤的60%～70%，女性稍多于男性，中年人中发病较多[4]。由腺上皮、肌上皮细胞组成，其间杂有各种间质而得名。呈膨胀性生长，包膜完整，早期一般无症状，在腮腺区发现无痛性肿块、活动、生长缓慢，与皮肤无粘连，为其临床表现，若突然生长加快或出现疼痛应考虑恶变倾向。腺淋巴瘤又称囊腺淋巴瘤，是除混合瘤较常见的腮腺肿瘤，多见于50岁以上男性患者，病理主要为淋巴性，基质内含有大嗜酸性淋巴细胞浸润，包膜完整，病程较长，可时大时小，为其特征性改变，常位于腮腺浅叶后下极，约5%病例双侧腮腺先后或同时发生。其它少见的良性肿瘤有脂肪瘤、血管瘤、血管淋巴管瘤等，都是起源于结缔组织的原发良性肿瘤，非常少见。脂肪瘤CT表现为典型的脂肪密度，CT值为-100Hu左右，边缘清晰锐利，可明确诊断。血管瘤、血管淋巴管瘤好发于婴幼儿，海绵状血管瘤可显示静脉石，是特征性所见。
腮腺恶性肿瘤主要包括黏液表皮样癌，腺泡细胞癌，恶性混合瘤，腺样囊腺癌，转移癌等，均生长迅速，肿块形态不规则，质硬，不活动，边界不清，肿块疼痛甚至皮肤破溃，侵犯周围肌肉血管、神经可有面部麻木，疼痛，张口受限，还可以出现听力减退，吞咽困难[5]。CT上恶性肿瘤表现为形态不规则的软组织块影，肿块密度不均，易发生坏死、囊变、出血，呈浸润性生长，边缘模糊不清，易侵犯翼内外肌，咽旁间隙，向前侵犯下颌骨，向后侵犯颈部血管，神经管，常造成同侧颈部淋巴结转移。因面神经在CT上不能直接显示，是否受累难以判断，但可以通过以下几个方面[6]来判断：1.位于茎乳孔和腮腺间的脂肪在CT图象上表现为一小的透亮区，该透亮区的消失常提示面神经受侵犯。2.乳突尖或茎突的骨质破坏可提示面神经干受累。3.面后静脉受累移位提示面神经受侵犯。4.国内邹兆菊等则以肿瘤和下颌升支后缘间有无腮腺组织来判断肿瘤与面神经的关系，有腮腺组织相隔者，面神经干受侵犯机会少，反之面神经干被肿瘤或与肿瘤粘连。本组10例恶性肿瘤，2例位置较表浅外，8例可见与下颌升支后缘紧密相连，面后静脉受压移位，其中有5例与茎突间无腮腺组织，考虑面神经受侵，病理提示均与面神经紧密相连或受侵犯。
综上所述，CT具有良好的密度分辨率，可清晰显示腮腺的占位病变，对肿瘤的定位准确，敏感性较高，可显示邻近脂肪带，周围组织界限，邻近骨质有无受侵，对腮腺肿瘤的诊断，特别是典型的良恶性肿瘤的鉴别诊断有很大的价值。
参考文献
1. 邱蔚六.颌面颈部疾病影像学图鉴.济南：山东科学技术出版社，2002，243-252.
2. Yu GY，Zou ZJ，Wang YS，et al.Computed tomography of parotid masses.Chinese Medical Journal，1989，102:243-250.
3. 郭起勇.实用放射学.北京：人民卫生出版社，2007，3：364.
4. 李果珍.临床CT诊断学.北京：科学技术出版社，2005，219.
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6. 施增儒，王中秋，吴树春.五官CT和MRI诊断学.第1版.南京：南京大学出版社，1997，556-560.