浅析日本医疗社会现状及问题思考

论文关键词：日本医疗;医疗制度;医学教育;社会福利;医疗现状
　　论文摘要：近年来，随着医疗科技和少子老龄化社会的迅速发展，日本医疗社会出现了种种问题，甚至有学者提出了日本“医疗崩溃论”。通过对日本医疗社会现状及制度的考察，从医疗制度的失误、医疗社会发展的认识的角度分析了问题的所在，提出了培养医学人才、转变医疗方式、提高医疗机构责任心的建议。
　　近年，日本多家媒体设立专题栏目探讨医疗问题，医疗机构负责人、地方行政首长官、医学院校负责人、评论家以及医生和患者从各自的立场对医疗现状、存在的问题进行了批判抨击，并相应地提出了各自的建议。
　　本文从医学教育和社会福利保障制度的角度，对日本的医疗现状进行剖析并提出改善问题的建议，并希望对我国医改有所借鉴。
　　1、日本社会现状
　　1. 1少子老龄化及健康指数
　　日本2008年公布的《老龄社会白皮书》显示，日本总人口为12769. 2万人(其中男性6225. 1万人;女性6544. 1万人)0 65岁以上人口为2821. 6万人，占总人口的比率为22. 1 %(其中65 - 74岁人口为1499.8万人，占总人口的比率为11. 7% ;75岁以上人口为1321. 8万人，占总人口的比率为10.4% )。世界卫生组织2010年5月发布的《2010年世界保健统计》报告显示，日本人的平均寿命为83岁，其中男性80岁，女性86岁。2007年新生儿出生人数为110.1万人，死亡人数为110.3万人。2006年日本人主要死亡原因男性依次是恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病和意外事故;女性依次是脑血管疾病、心血管疾病、恶性肿瘤和肺病。
　　1.2医疗保障制度
　　在日本社会保障体系中，有社会保险(医疗保险)制度，除极少部分政府救济者和滞留未满一年的外国人外，几乎所有的日本人都加人了该保险。该保险制度于1922年以法律形式制定下来，1927年开始实施，1961年制度完全实施，保险覆盖了全体国民。
　　其基本框架是，被保险人(加人保险者)向保险者(运营主体)每月交纳保险费，保险费根据收人和家庭成员人数有所变化，参考数据是交纳总收人12%的保险费。交纳保险费者在就诊时，一般人群仅需支付医疗费的30%，其中2岁以下支付20% ，70岁以上根据其收入相应支付10%一20%，慢性病、超高额医疗费及晚期患者也有相应支付的规定，其余部分由运营主体承担。
　　1.3医师临床研修制度
　　日本厚生劳动省医师临床研修制度规定，在日本医科大学，经过6年制医学教育，毕业后，通过国家医师资格考试的新医师必须在有老资质的年长医师的指导下，进行两年的临床研修，也称作毕业教育。新医师本人可以自由选择临床研修医院。该制度于2004年4月开始实施。制度规定了临床研修的医师身份和适当的收人，同时规定新医师在研修期间禁止兼职打工。齿科医师于2006年4月实施了相同的制度。
　　2、医疗现状及问题
　　2. 1医师人数不足
　　日本现有医师约27万人。每年医科大学毕业生约8000人，95%通过国家医师资格考试，约为7600人。日本每1000人的平均医师人数是2. 1人，比OECD(经合组织)各国每1000人的平均医师人数是3.0人还少。
　　医师人数不足更多体现在产科、小儿科、麻醉科。这是因为这些医疗领域工作繁重，稍有不经意，被诉讼的危险性极高。这种现象也波及了急救科和外科等领域。并且在今后10~15年这些领域都会受到医师不足的困扰。
由于医师人数不足，近年日本公立医院发生了多起因“推卸患者”而引发的事件。如2007年9月3日日本奈良县发生了大出血孕妇在救护车上被10余家医院推辞而引发意外的事件。同样因为医师人数不足，2008年9月日本千叶县桃子市立综合医院关闭。
　　2. 2医师工作繁重
　　在日本，医师需要向患者进行诊疗等方面的详细说明，有些医院的医师还必须对需要注射的门诊病人承担注射工作。由于医师人数的不足，而老龄化社会的患者人数却不断增多，因此夜班值班医师几乎不能休息，第二天又要连续工作。白天工作时，又要进行严格的知情同意说明以及大量的事务性工作，这些都加剧了医师的繁重工作。特别是高龄化社会的迅速发展，患认知性疾患的老人不断增加，更是增加了医师的劳动强度。
　　2. 3区域差别及医院差别
　　前面说到的医师人数不足，准确地说应该是公立医院的医师人数。由于公立医院的医师工作过分繁重，许多医师离开公立医院，流动到了适合自己的私立医院。
　　医师人数不足的另一个表现是偏远地方医师人数的逐年减少。临床研修医师大多选择大中城市医疗机构研修，地方后备医师人数严重不足。例如地处日本本岛最北端的青森县的公立医院仅有201名医师，病床利用率连续3年不足70% ;2008年全国招聘113名临床研修医师仅录取到63名。
　　区域差别还体现在医院的运营经费上。目前，日本80%的地方公立医院都是赤字经营。占青森县公立医院70%以上的19家公立医院均为赤字，2007年赤字为49亿日元，累计赤字已达623亿日元，其中不良债务为170亿日元。此外，近些年的因经济不景气而引发失业率的增加，致使一些人无法按期缴纳医疗保险，在加大政府医疗保险缺口的同时，也增加了医院的赤字。
　　3、医疗问题原因
　　3. 1医疗经费的减少
　　1983年日本厚生省保健局长发表了《医疗费亡国论》的文章，提出了抑制医疗费的政策。此后的2$年，医疗费的国家负担额减少了10%，企业负担额减少了4%，其结果是家庭负担额增加了10%，地方政府负担额增加了4%。目前日本国家的医疗费投人在发达国家中最低。公立医院门诊挂号费、住院医疗费、外科手术费等也非常低。作为高度老龄化的国家，老年患者增加，医疗的工作量相应增多。
　　2006年小泉政权时代，在不寻找新的财源的情况下，以压缩公共福利和社会保障的支出进行财政重建，采取了减少地方税收收人政策，使得地方财政进一步恶化。 　　3. 2政策制度失误
　　国家对社会发展趋势及医师需求状况把握不够，连续25年限制医学院校招生。日本政府在上世纪八十年代初期，担心将来日本的医师人数过剩以及医疗费增大，于1982年制定了控制医师人数的方针，1997年内阁会议决定维持削减医学学生人数的政策。说明当时并未认识到医师人数不足的问题。
　　为弥补社会福利的开支，削减医疗费用，国家在医疗福利领域引人了的市场原理政策。厚生劳动省要求减少平均住院日期，反而造成了未治愈的患者被迫出院，再回到门诊就诊，重新住院的奇怪现象，使患者数量一下子增加了许多。
　　日本是世界上唯一拥有“医局制度”的国家。“医局制度”主要是将大学的医学部、医院等的各研究室、诊疗科室和教学研究室建成各个团队。该制度不仅是大学附属医院的组织，更多的是以大学附属医院牵头，相关医院参加的紧密型协作的大型组织。长期以来，该制度在专业医师的培养、地方医院的医师的平衡和特色医疗方面起到了积极的作用。近年，由于“医局制度”的过分权力化，取消的呼声不断高涨，部分地方“医局制度”已经名存实亡，地方的医疗体系及医师队伍建设进一步恶化。
　　3. 3医疗的认识

　　医疗从业者真诚奉献，患者心存感激应该是医疗的基础。现实却是医患双方相互缺乏理解，甚至出现关系恶化。其原因是医患之间的相互沟通、交流的机会在逐渐减少。如精密检查仪器的发展、导医指示的完善，医师操作流程化等使一些医师几乎只用电脑与患者交流。
　　由于日本的医学是引进德国的医学制度，从而形成并发展了细分疾病、器官的内容的“研究室医学”。其结果是以治疗为中心，对无法治愈的疾病也在强行治疗。
　　4、改善医疗现状的思考
　　4. 1医疗制度与经费保障
　　社会保障体系必须要有稳定的财政做保障。在没有财源的情况下可以考虑仅用于养老金和医疗保障的税收增加;对于无法按期缴纳医疗保险所发生的医疗保险的资金短缺可由政府补足。为了保证地方医师人数的，制定扶持偏远地区医疗事业的优惠政策，对于到偏远地方医院的医师给予奖励政策;同时，给医师配备助手或秘书，减轻其工作量;根据患者病情，分别由专业医师、综合医师、家庭医师及急救医师分类负责实施治疗。医学院校在培养专业医师的同时，要培养适应社会发展的老年病医师、综合医师以及具有综合能力的护师。
　　4. 2医师人数不足
　　日本《厚生劳动白皮书》显示，1987 -- 2007年的20年里，公立医院医师减少了11%多，而私立医院增加了25 %，正说明了不仅仅是医师人数不足的问题，而是还有医师的流向问题。流向问题又与诊疗报酬有关，私立医院医师的收人比公立医院高出许多。同时公立医院医师的许多工作在私立医院则由护师承担，医师的工作强度大大降低。
　　医师人数不足更多体现在产科、小儿科，1986一2006年的20年里，产科医师人数减少了18. 9%，小儿科的减少了10.4 %。但是，也应认识到，同一时期新生儿的出十率减少了21%。因此，一些产科、小儿科的关闭也是自然现象。
　　4. 3医疗方式
　　培养由医疗信息管理人员、医疗总括、麻醉科护师组成的，包含检验、放射、药剂、理疗、营养在内的医疗团队，并逐步推广实施。患者对尖端医疗、专业医疗及新医疗器械的渴望不断增加，因此，应将综合医师和专业医师分开培养，协同工作。地方医院应该整合资源，合理配置医院功能，具体为建立相应的高端医疗机构，主要治疗心肌梗塞、脑梗阻、肿瘤等疾病。在高端医疗机构周边建立相应的中低端医院、诊所，治疗非急性、慢性疾病和康复医疗。目前日本医师的工作繁重，应将一部分工作移交给护师承担。
　　4. 4医疗机构的责任感
　　根据日本总务省消防厅2008年3月公布的“急救中心运送病人的人院情况调查结果”，东京都急救中心运送病人23165次，静冈县急救中心运送病人23885次，运送次数近乎相同。能够接受急救病人的医疗机构东京都是26家，静冈县是6家。每10万人拥有的医师人数是东京都282人，静冈县177人。这种条件下，东京都发生的公立医院“推卸患者”的事件反而是静冈县的34倍。这不能不说是医疗机构和医师责任欠缺的结果。
　　在日本各县的医疗费统计中，平均每个老年人医疗花费最高的是福冈县，然而该县的平均寿命却排在男性第31位，女性第23位的位置;相反，平均每个老年人医疗花费最低的长野县的平均寿命却排在男性第1位，女性第5位的位置。在工业发达的7国中，美国医疗费所占GDP的比例最高，而平均寿命却最低，相反，日本医疗费所占GDP的比例最低，而平均寿命却最高。说明医疗费的多少与寿命的长短并不是一定成正比。从日本的长寿结果来看，预防医学、合理饮食、适当工作以及自我健康管理也非常重要。
　　日本已成为世界上人均寿命最长的国家之一，其在医疗上的经验和不足，对我国医改和卫生事业的发展应该有一定的借鉴意义。