【关键词】胆囊癌、误诊
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，早期多无明显特异症状， 诊断往往较困难，且恶性度常较高，进展较快，预后较差。因此，早期诊断，防止误诊特别重要。我们收集41例胆囊癌病例，误诊35例，现分析报告如下。
1临床病例资料
我们收集的35例误诊病例中，男性12例，女性23例，年龄范围34—83岁。
1.1临床症状及体征
病史从2周到10年（慢性结石性胆囊炎的症状），多为右上腹疼痛，可伴有向右肩背部放射，查体右上腹可有压痛，偶可触及肿块，少数病例出现黄疸。腹痛、肿块、黄疸是诊断胆囊癌的主要症状和体征。
1.2病理诊断
35例胆囊癌病例中，28例合并胆囊结石。其病理诊断结果分别是：腺癌20例，乳头状腺癌6例，粘液癌4例，髓样癌2例，鳞状上皮细胞癌3例。其中腺癌占57%，恶性度较高，预后较差，若能早期诊断，早期治疗，意义重大。
1.3误诊病名
误诊为结石性胆囊炎25例，壶腹部周围癌3例，右上腹肿块性质待查4例，肝肿瘤3例。
3讨论
3.1胆囊癌的病因
胆囊癌病因不明，但相关因素较多，结石或异物对胆囊粘膜的慢性刺激可能是导致粘膜上皮细胞突变的因素之一。胆囊结石往往伴有慢性胆囊炎，长期慢性反复炎症发作，以及机械性刺激，使粘膜上皮反复损伤，引起癌变。另外，有资料提示，胆囊癌变可能与胆汁中有高浓度的具有致癌毒性的石胆酸长期刺激有关，，因此，年龄愈大，这种刺激因素时间愈长，癌变几率愈高。
3.2误诊原因
传统观念认为胆囊癌是少见的肿瘤，临床医师在诊断时容易忽视或根本没有考虑到本病，这是误诊的第一原因。国内张铭琏等报道1016例胆囊切除术，发现胆囊癌18例，占1.77%［1］。近年来，由于超声、CT、MRCP、PTC、ERCP等检查方法的发展，胆囊肿瘤检出率增加，因此胆囊癌也有增加的趋势。
国内有关资料报道，20~80%的胆囊癌合并胆囊结石，本组28例合并胆囊结石，导致临床医师以胆石病做为诊断而误诊胆囊癌。
还有的作者认为胆囊造瘘术能诱发胆囊癌变，这是胆囊癌的另一个原因，本组病例中有3例曾行胆囊造瘘术，其中2例术后发现为胆囊鳞状上皮癌。因此有胆囊造瘘术病史者在诊断时应严密注意。
3.3如何降低误诊率
胆囊癌早期症状多隐匿，出现症状多为中晚期。本病多扩散和浸润肝门及邻近组织，也可沿淋巴路径及血行转移，这是误诊的第三个原因。因此提高早期诊断率，可降低误诊率。对高危人群，如胆囊结石病人及40岁以上，定期行肝胆检查，若超声提示胆囊壁增厚，腔内有固定形态和不伴声影的回声团块，肿块内检测到动脉血流且速度较快，应高度怀疑胆囊癌的存在。B超引导下细针穿刺活检对早期诊断有一定帮助，但这种方法有一定风险。CT见胆囊壁增厚，动态CT增强扫描诊断率可达91%，尤其对合并结石及胆囊萎缩病变者，该方法在观察胆囊壁的改变方面明显优于超声检查方法［2］。MRCP对胆囊异常的显示，ERCP提取胆汁进行细胞学检查，均可提示胆囊癌的存在。肿瘤标记物CEA及CA19-9对诊断胆囊癌有一定的帮助［3］，尤其是CA19-9的阳性率是比较高的。 3.4治疗
胆囊癌应采取以手术为主的综合治疗。早期诊断、早期手术才能提高疗效。胆囊癌早期，病变局限于胆囊粘膜而未侵及浆膜，一般采取单纯胆囊切除即可。如肿瘤侵犯浆膜层，应行胆囊切除加肝部分切除术和淋巴清扫，术后根据病理检查结果配合化疗及放疗。
如果术中未发现胆囊癌的存在，而单纯行胆囊切除术，术后病理诊断为胆囊癌，是否需要二次手术可以根据病理结果决定。若肿瘤只侵犯到粘膜层或肌层，单纯胆囊切除术可达根治目的，不必行二次手术。若发现肿瘤有淋巴转移，尤其是位于胆囊颈部的肿瘤，应该在一周内行二次手术，清扫肝十二指肠韧带周围淋巴结，以达到根治目的。
3结论
鉴于临床胆囊癌的误诊教训，我们认为本病发病率有增加的趋势，临床医生应该提高对胆囊癌的认识。胆囊结石、胆囊息肉、胆囊造瘘术后都有癌变的可能，在行胆囊切除手术时应严格注意各项有关检查，对超声诊断可疑者行CT或MRCP及肿瘤标记物等检查。术中常规剖开胆囊检查形态，对切除的胆囊常规行快速冰冻病理切片检查，以便及时发现病变组织，采取妥善的手术方式，提高疗效，改善预后，减少误诊导致的不良后果。
参考文献
［1］张铭琏.胆囊癌18例分析.实用外科杂志［J］，1990，10（5）：255
［2］余云，崔东旭.胆囊癌的早期影像学诊断方法.中国实用外科杂志［J］，1997，17（9）：526
［3］吕明德.胆囊胆汁CEA测定诊断胆囊恶性病变的价值.中华消化杂志［J］，1994；14（2）：78