【摘要】肝血管瘤常见于中年病人，多单发，也可多发，肿瘤生长缓慢，病程常达数年以上，治疗以传统开腹手术切除为主，腹腔镜肝血管瘤切除发展缓慢，仅少数大的医疗机构有能力开展。在腹腔镜下完成肝血管瘤切除术，表明在现有手术器械条件及适当选择病例、手术方式的情况下，腹腔镜肝血管瘤切除术安全可行，近期疗效满意。
【关键词】腹腔镜；肝左叶血管瘤；切除术
患者，男，48岁，因上腹部不适2年余以肝血管瘤收入院。入院查体上腹部轻压痛，肝、脾肋下未触及，化验检查：血常规、大生化、凝血组合、肝炎病毒学检查均正常，辅助检查：上腹部CT检查提示肝S2、3段血管瘤 约6X4.5cm，其内可见一高密度钙化影，B超提示肝外叶见一55X59cm的略强回声块影，边界可辨，检查结论肝内结节，考虑肝血管瘤。入院诊断肝左叶血管瘤。于2010年3月25日行腹腔镜左肝叶血管瘤切除术，步骤如下: ①游离肝脏，用超声刀离断肝周围韧带。②断肝:沿肝脏镰状韧带左侧1 cm做一切除标记线，沿切除标记线自下向上用超声刀 离断肝实质。对于肝断面较粗血管或肝管分离清楚后直接用钛夹夹闭。③用直线切割器切断或用钛夹夹闭后，切断肝左静脉的主支或分支。④冲洗术野，特别注意观察断面是否有活动性出血，若有则用钛夹或电凝止血，然后在肝脏断面喷洒医用生物蛋白胶。⑤将切除的标本装入标本袋内，经脐部适当扩大的切口取出。如果标本较大，可先在标本袋内予以粉碎后再取出。⑥常规放置腹腔引流管1根，由腹部右侧穿刺孔引出固定。可吸收线缝合切口。手术时间120min，其中游离肝脏时间约30min，实际断肝时间约60min，出血约500ml，未输血，未发生难以控制的出血及气栓。切除的肝标本大小为8cm ×7cm ×5cm。术后第2天进食，查ALT 92u/L， 8d恢复正常，术后第5天拔除腹腔引流管 ，未发生其他并发症。术后病理示肝血管瘤。随访患者术后2个月复查肝B超示无血管瘤复发，复查肝功能无异常改变，现已从事体力劳动。
讨论：肝血管瘤常见于中年病人，多单发，也可多发，肿瘤生长缓慢，病程常达数年以上，瘤体较小时无任何临床症状，增大后主要是表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部疼痛不适、腹胀、嗳气、腹痛等不适症状。根据临床表现，B超，肝动脉造影，CT等检查不难鉴别。治疗以传统开腹手术切除为主，腹腔镜肝血管瘤切除发展缓慢，仅少数大的医疗机构有能力开展［3］
1腹腔镜肝血管瘤切除术的评价
自首例腹腔镜肝血管瘤切除术以来， 该技术逐渐在临床上开展， 不断得以改进和提高。腹腔镜肝血管瘤切除术具有微创的优势。
腹腔镜肝血管瘤切除术腹壁切口小， 减少了局部创伤， 最低限度地减少对肝脏的挤压。术后疼痛较轻， 有利于早期活动， 恢复快， 进食早， 从而更早地恢复健康， 术后生活质量明显提高，缩短了住院时间。腹腔镜肝血管瘤切除术体现了微创外科观念， 既消灭瘤体， 又最大限度地保存机体［1］。 2腹腔镜肝血管瘤切除术的适应证
由于肝脏血供丰富， 腹腔镜下不易行肝门血流阻断， 缺乏合适的腹腔镜专用切肝器械， 因此腹腔镜下肝切除仍然难度大、风险高， 病例具有高度的选择性， 需要严格掌握适应证。结合已有的文献报道来看［2～4］， 瘤体的部位和大小是重要因素， 主要是对位于肝脏边缘或左外叶的病灶行局部切除或左外叶切除，具体如下: 病灶位于Ⅱ～Ⅵ段， 较为边缘、表浅者， 瘤体大小在5～6 cm 以内为宜， 瘤体过大， 尤其是伴有肝硬化者肝切面往往不容易止血。
3肝脏切除的方法和体会
腹腔镜肝血管瘤切除术的关键是如何有效控制术中出血， 肝脏血运非常丰富， 而且腹腔镜下难以应用肝门阻断、缝合止血等开腹止血技术， 特别是在肝硬化时更容易渗血， 腹腔镜下止血很困难， 选择适当的切肝工具尤为重要。笔者认为超声刀是目前较理想的切肝工具， 止血效果良好。超声刀可以安全地离断直径5 mm 以下的胆管和血管， 遇到较粗的血管或肝内胆管须采用钛夹夹闭。笔者的经验是术中常规准备超声刀， 用超声刀分离切断肝周韧带， 遵循血管瘤治疗原则， 距瘤体1.5～2.0 cm 用超声刀行肝脏局部、肝段或肝叶切除， 在行左肝外叶切除时， 笔者常规于腔静脉左侧约2 cm 处深缝肝实质一针将左肝静脉结扎， 不需另行将其解剖、分离， 这样可以防止在操作过程中损伤左肝静脉而引起空气栓塞。肝脏创面喷涂生物蛋白凝胶可有效防止创面渗血和胆漏。
综上所述，在腹腔镜下完成肝血管瘤切除术，表明在现有手术器械条件及适当选择病例、手术方式的情况下，腹腔镜肝血管瘤切除术安全可行，近期疗效满意。
参考文献
［1］蔡柳新，方哲平，吕尚东等腹腔镜右半肝切除术1例报告［J］腹腔镜外科杂志2003，226 (2) : 10-11
［2］刘兴国，李朝龙. 腹腔镜肝脏切除术［J］.中华肝胆外科杂志， 2003，9 (1) : 56-58
［3］DescottesB， GlineurD，Lachachi F， et al. Laparoscop ic liver resection of benign liver tumors［J］. Surg Endosc， 2003， 17 (1) : 23-30
［4］刘荣，胡明根. 腹腔镜肝切除术的应用与评价［J］. 继续医学教育，2006， 20 (9) : 70-72