【关键词】 名医经验；刘小北；脾胃病；寒热错杂；经方
寒热错杂是脾胃病的最常见证型，也是临证诊治的难点。北京中医药大学东直门医院刘小北教授为全国首批老中医经验继承人，师从著名中医专家宋孝志教授，业医30余年，承前启后，在诊治寒热错杂型脾胃病方面积累了丰富的临床经验。余有幸随师学习，获益良多，现将其临床相关经验介绍如下。
1 多因致病，脾胃失调为病因病机
治疗脾胃病，“必伏其所主，而先其所因”，在掌握病因的基础上，明确病位，进而分析病机。脾胃同处中焦，脾主升、主运化，藏精气而不泻；胃主降、主受纳腐熟，传化物而不藏。脾胃功能与机体升降出入密切相关，也最易受到六淫、饮食、情志的影响，所谓“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”(《脾胃论》)。外感寒邪、暑邪可经口鼻而入直犯脾胃，饮食生冷、过食辛辣亦伤及脾胃，故脾胃常首当其冲，易寒易热。又脾舍意，在志为思，思虑伤脾，或肝郁犯脾，或素体脾胃不足，均可造成脾胃虚弱，而运化失司又易滞而为害，临床常多因致病、因加而发。脾胃病常因内伤饮食、外感六淫、情志失调、素体不足而生，累及脾、胃、肝、大肠等多脏腑，造成脾失健运、胃失和降、肝失调达、大肠传导失司，从而导致寒热错杂、虚实互见的证候。其中，多因致病为病因特点，脾胃易寒易热为产生寒热错杂证的病理基础。
2 脾虚夹湿，寒热错杂为常见证型
刘师指出，辨治脾胃病应首辨其寒热虚实，进而辨其脏腑。凡口渴引饮、喜冷饮食、小便短赤、大便干结、脉数者，多属热证；口不渴或渴喜热饮、四末不温、小便清长、大便溏薄、脉迟，多属寒证；痛而拒按者为实，痛而喜按者为虚。然临证时，纯热、纯寒、纯虚、纯实均极少见，脾虚夹湿、寒热错杂为脾胃病的最常见证型。今时之人或食饮不节，或妄用泻剂，或思虑多疑，日久耗伤脾气，脾失健运，水湿停滞，化生痰湿，故脾虚夹湿为基本病机。病及太阴、阳明，常发生寒化、热化。《素问·刺志论》云：“气实者，热也。气虚者，寒也。”脾气虚者多易寒化，而成脾虚寒之证，出现怕食生冷、受凉则下利清谷、胃痛喜暖喜按等症。胃气壅滞，郁而化热，发生在脾虚夹湿基础上，则成湿热相合、如油入面、难解难分的局面。
临证在脾虚的基础上，寒化、热化常同时存在，而病位有在脾、胃、肝、肠之别。脾寒胃热者，证见气短、肢厥、恶食生冷、牙龈红肿疼痛、舌淡边有齿痕、苔薄黄微腻；胃热肠寒者，出现口中异味、口舌生疮与受凉则肠鸣便溏共见之证；脾胃虚寒、大肠湿热者，则表现为饮食生冷则胃脘绞痛、大便干或粘腻臭秽而不畅、舌边有齿痕、苔根黄厚腻之候。此外，脾胃虚寒、肝经有热而见口干口苦、喜热饮者，临证亦属常见。
3 寒热并用，攻补兼施为治疗原则
对于寒热错杂证，应遵守寒热并用的治疗总则，如《医碥》所言：“寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”在组方中，刘师善加减应用古方，如生姜泻心汤、四妙合良附丸等。若胁痛者，配以金铃子散，川楝子、延胡索二味寒温并用；上热下寒之腹痛者，可予乌梅丸，寒热并举，攻补兼施；病久者选择丸剂，以峻药缓图为故；寒热参半兼湿者，可选平胃散燥湿运脾和胃。
4 以平为期，气血同治为用药特点
刘师强调“治中焦如衡，非平不安”(《温病条辨》)，脾胃病的治疗要“无问其病，以平为期”(《素问·三部九候论》)。一方面，对寒热错杂之证，无论寒多热少、热多寒少、寒热各半，都需寒热并用，攻补兼施，而致和平，切不可纯热纯寒，顾此失彼，致宿疾未除而新病又起。另外，用药时尽量选择平和之品，以平调为主。如对反酸一症，多用知母、贝母、乌贼骨、煅瓦楞子，兼便秘者改用生龙牡，临床疗效甚佳。对脾虚夹湿者，健脾慎用参、芪，以防其滋腻碍胃助邪，而选用炒山药、茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁等，或配以砂仁醒脾；对胃阴虚而兼两胁胀满者，行气不宜伤阴，可予佛手、香橼皮、玫瑰花等理气舒肝。此外，治疗脾胃病亦需重视气、血、水三者相互关系。脾气失运，水湿内停，日久必及血分，故对病久、舌质黯有瘀象者，刘师常佐以赤芍、牡丹皮、川芎、丹参等活血药，每获良效。
5 典型病例
患者，女，37岁，2007年6月24日就诊。2个多月前，患者因饮食生冷后出现胃脘疼痛，喜温喜按，后每食生冷则易胃痛，时有反酸、烧心，便溏，曾服香砂六君子丸、参苓白术丸，效果不显，反酸、腹胀略加重。刻下：食生冷、情志不舒则胃脘痛，伴反酸、烧心，无恶心、呕吐，四末及腹部自觉发凉，而手足心热，偶有腹胀，心烦，口干，消瘦，乏力，大便质稀、日一行，小便调，舌红，少苔，脉沉细。证属肝郁脾虚，胃热肠寒。治以健脾和肝、滋阴清热。药用：炙黄芪12 g，炒白术15 g，茯苓10 g，木香10 g，泽泻15 g，炒白芍10 g，炒山药15 g，牡丹皮15 g， 焦三仙各10 g，炒薏苡仁30 g，炙百合10 g，生地黄12 g，莲子肉15 g，生龙骨、生牡蛎(先煎)各30 g，补骨脂10 g，黄柏6 g。7剂，水煎服，每日1剂，忌食生冷油腻。7 d后复诊，患者反酸减轻，胃痛及五心烦热消失，精神转佳，二便调，唯偶有脘腹胀，前方去炒白芍，加枳壳10 g，继服7剂。嘱每日摩腹200次，合理饮食，适量运动，保持心情舒畅，诸症皆除，随访半年未再复发。
按：患者形体消瘦，素体胃阴亏虚，阴虚火旺，灼烧津液，肝胃蕴热，则口干、时有反酸、烧心；阴虚火旺表现于全身，则见五心烦热。脾胃功能不足，气血生化乏源，复食生冷，脾胃阳气受损，腐熟运化失司，不通则痛，故胃脘痛；然阳气受损，脾胃虚寒，故胃脘痛喜温喜按；脾失健运，大肠传导失司，则大便质稀；舌红、少苔、脉沉细均为阴虚之象，且脉沉主里，故治以扶正培本为主。观其脉证，胃阴虚生热，肝郁而化热，脾虚而肠寒，病位在胃、脾、肝、大肠，病性为本虚标实，以实为主，寒热错杂，上热下寒。本病病机错综复杂，易虚易实，治疗上尤须审慎。滋阴，则恐助湿而加重腹泻；益气，又易壅滞而引起腹胀；且用药又不可过热过寒。刘师指出，此时宜在补气的基础上应用滋阴药，予炙黄芪、炒白术、茯苓、山药益气健脾；再以百合、生地黄、白芍凉润滋阴，脾胃健运则水谷、水湿得化，滋阴则虚热可解，其中百合、生地黄为治疗百合病的主方，“不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”(《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》)，对焦躁多虑引起的阴虚内热尤为适宜。又以泽泻、薏苡仁、茯苓利湿；黄柏清湿热；生龙骨、生牡蛎、补骨脂安神抑酸；莲子肉补脾收敛止泻；牡丹皮清肝；佐以木香行气；焦三仙健脾开胃。全方寒热并用、有补有泻、有敛有散、标本同治，共奏健脾和肝、滋阴清热之效。刘师认为，“腹胀不用芍”，故复诊时去芍加枳壳，更予7剂，以收全效。