【关键词】 慢性乙型肝炎；辨证分型；辨证规范化；中医治法；文献研究
慢性乙型肝炎(CHB)是危害人类健康的严重传染病之一。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒(HBV)，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[1]。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%，约1.2亿人[2]。目前，中医对CHB分型方法繁多而弥散，且缺乏统一客观的微观定性和定量指标，因而各地治疗经验缺乏可比性。为确定CHB中医临床证型构成分布和主次，进一步寻求和制定CHB辨证分型的客观标准提供框架结构，笔者对近4年公开报道的8 768例CHB患者进行了临床证型的分类研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
选择符合CHB诊断标准、具有明确辨证分型的临床研究文献。
1.2 排除标准
排除综述、个案、护理、动物实验类文章，临床重叠有重型肝炎、肝硬化的病例，无具体中医临床辨证分型的文章；同一临床资料从不同角度发表的多篇文章只取其中一篇。
1.3 检索方法
网络检索和光盘检索了2005年1月－2008年6月中文期刊网、重庆维普、万方全文期刊数据库、中国生物医学数据库所收录有关中医药研究CHB的学术论文999篇，撷取了含临床证型分类具体病例统计数据的论文72篇；刊物出版地覆盖27个省、市、自治区。建立Excel表格，以分类统计方法分析中医证型分布情况。
1.4 统计归纳方法
对CHB中医证型分布情况进行归纳总结，包括证型的种类、各自所占的百分比及各组证型构成比的两两比较。
1.5 统计结果
搜集到文献报道确诊的CHB患者8 768例，性别明确的7 248例，其中男性5 080例，女性2 168例，性别不详1 520例；年龄7～78岁，平均年龄因各文献报道的均数不一难以明确，不同年龄段具体病例数据因各统计、划分方法不一，亦难以统计；病程最短1周，最长30年；中医证型名称涉及38种之多。
2 结果
2.1 证型归纳与构成分布
文献载录不同名称临床证型种类共38种，独立证型27种、7 292例，兼夹证型11种、1 476例。将27种独立证型按异名同类及主症、次症、舌苔、脉象的描述进行归纳，总结出一般证型4种(6 463例)，少见和偶见证型6种(829例)。结果见表1。表1 8 768例CHB患者临床证型分布（略）
表1显示，8 768例CHB中，构成比居前两位，构成比超过20%的是肝郁脾虚证和湿热中阻证，低于前两型而构成比超过10%的是肝肾阴虚证和瘀血阻络证。低于10%的证型分别是脾肾阳虚证、脾气亏虚证、热毒炽盛证、肝胃不和证、肝脾两虚证和寒湿证。可以看出，CHB的一般证型按构成比高低依次为上述10种。
2.2 10种独立证型构成比间的两两比较
运用同组中两个构成比的χ2检验法，分析各证型组构成比的差异，除3、4组，5、6组，7、8组，9、10组比较差异无统计学意义(P＞0.05)外，其余各组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。第1组与第2、3、4组，第2组与3、4组构成比的两两比较差异有统计学意义(P＜0.01)，同时前4组的构成比明显高于其余各组，故可将肝郁脾虚证、湿热中阻证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证视为CHB的常见证型，其中尤以肝郁脾虚证和湿热中阻证最为多见。见表2。表2 10种独立证型构成比间的比较（略）
3 讨论
CHB迄今尚无统一、客观的中医分型标准，1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会第四次学术会议讨论制定了“慢性肝炎的证型分类”，分别为湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证5种[3]。而本研究显示，CHB临床常见证型按构成比的高低依次为肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型和脾肾阳虚型。这一结果在结构上与上述标准大致相同，反映了目前CHB证型分类现状，但在顺序排列上有所偏差；同时反映出现行的辨证分型标准尚不完全符合CHB临床床实际，有待进一步完善或修订。本研究结果显示，CHB临床常见的证型有肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型。这一结果为日后探讨和制定CHB辨证分型的客观标准提供了新的框架结构和理论依据。
本研究结果显示，肝郁脾虚证居首位，占28.48%，湿热中阻证居第二，占22.76%，二者合计超过50%，二证型为慢性乙型肝炎的最常见证型，其结论与与叶氏等[4]结果相同。我们认为肝郁气滞是本病发病之初的主要病理机制，“木旺克土”，肝郁则乘脾、犯胃，导致肝胃气滞、肝脾不和，进一步导致肝脾气血两伤，故调肝运脾为CHB治疗之常法[5]。至于湿热中阻型位居第2，我们认为湿热毒邪为本病发病之标，在此肝郁的基础上，湿、热、瘀、毒相互胶结，反复缠绵，致诸证为患。故有人提出湿热内蕴贯穿CHB病程之始终，治疗当以清热化湿为本[6]，其观点与湿热中阻为本病常见证型的结果相合。
而肝肾阴虚证及瘀血阻络证构成比分别居于第4、5位，这可能与CHB病程中湿热疫毒蕴久、耗伤阴血和肝郁血滞、瘀阻血络的病理进展相关。观之临床，CHB患者出现五心烦热、失眠、腰膝酸软无力、牙龈出血等症，即是阴血不足、虚热内生之象；CHB日久迁延，向肝硬化发展多见有面色晦滞、胁下癥积、舌质紫黯或舌下脉络怒张等瘀血阻络的表现[7]。可见，该两证型为在肝郁脾虚证和湿热中阻证的基础上的发展变化，因此，对于慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎，滋补肝肾或活血化瘀为最常见治疗方法。
此外，脾肾阳虚型构成比虽排在第5位，但构成比与前4种证型比较有明显差异，故我们觉得，该型在CHB临床尚不能作为常见证型。而在慢性肝病的中晚期尤其是肝硬化失代偿期，脾肾阳虚为常见证型，这与慢性肝病的中晚期肝阴耗竭、阴伤及阳、水液泛溢的病理机制有关。至于证型构成比中占16.83%的兼夹证型，虽位居第3，但由于是2种或多种复合证型的兼夹，难以视为常见证型，但这一现象从另一方面又反映了CHB病机复杂，症状多端，随着病情的变化，显示单纯的证候现象已逐渐发生改变，而兼夹证候将日趋增多，亦提示临床应随证变法，灵活变通。笔者认为，肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型为CHB常见独立证型，这一证型分布现象一定程度上反映了CHB的病理发展和变化机制，这一证型结构为进一步制定CHB新的辨证方案提供了理论基础和框架结构。同时又提示我们，治疗CHB应以调肝运脾、清热解毒为基本大法，根据具体病情予以滋补肝肾或活血化瘀，尚须随证加减，灵活施治。
参考文献
[1] World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization Fact Sheet 204 dex[EB/OL]. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html.2000-10.
[2] 梁晓峰，陈园生，王晓军，等.中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究[J].中华流行病学杂志，2005，26(9)：655－658.
[3] 中国中医药学会肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)[J].中医杂志，1992，33(5)：397.
[4] 叶永安，江 锋，赵志敏.慢性乙型肝炎中医证型分布规律研究[J].中医杂志，2007，48(3)：256－258.
[5] 阮公实.金实教授辨治慢性乙型肝炎经验[J].吉林中医药，2003，23(7)：7－8.
[6] 刘旭强，李秋伟，赵 杰，等.三仁化湿合剂治疗慢性乙型肝炎的临床研究[J].辽宁中医杂志，2008，35(1)：85－86.
[7] 杨 利.金实治疗慢性乙型肝炎经验撷菁[J].浙江中医药，1999，(4)：141－142.