作者：王昀，金晓红，孔令越，王瑱
【关键词】 急性冠脉综合征；炎症反应；活血解毒；中医疗法
急性冠脉综合征(ACS)因多种因素综合而致平滑肌细胞增殖与凋亡、基质的合成与降解、凝血与纤溶等动态平衡失调而致血管重塑，局部凝血活性增高而斑块易破裂，斑块破裂后，斑块内致血栓物质暴露于血管腔，导致血小板的附着及聚集，血栓素生成及纤维素增加，并由此引起不稳定型心绞痛、ST段抬高型或非ST段抬高型急性心肌梗死等心血管不良事件的发生。多项研究表明，ACS的发生及发展与斑块的稳定与否密切相关。由多种因素参与，在不稳定斑块形成及破裂的全过程中炎性反应贯穿始终，其中炎症因子的释放及作用重大。因而，近年来学术界对炎症因子及其炎症反应在不稳定斑块中的作用研究不断深入。中医药之多途径、多环节、多靶点治疗疾病且不良反应轻的特点，有可能在稳定动脉粥样硬化(AS)斑块方面发挥潜在的防治优势，因而探讨ACS炎症反应中医药干预切入点，对拓宽ACS的防治思路意义重大。
1 急性冠脉综合征与炎症反应
1.1 炎症因子
炎症因子具有调节免疫应答、诱导炎症反应、影响造血功能和组织细胞增殖的作用。ACS炎症过程中的主要细胞因子包括白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1(IL-1)，而C-反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子(TNF)为ACS的主要炎症标志物，标志ACS的严重程度。因ACS为炎症反应过程，在AS斑块内纤维帽肩部聚集着大量激活的炎症细胞，释放细胞因子，AS斑块破裂的主要因素为平滑肌细胞及细胞外基质，而细胞因子大量释放后，即可使细胞外基质合成减少、分泌下降、降解增加，同时促进平滑肌细胞凋亡，使纤维帽变薄，斑块易破裂[1]。TNF介导免疫和炎症反应；CRP的增高与ACS密切相关，CRP水平与ACS的程度及死亡呈正相性，CRP的增高预示ACS的预后差已被公认；而CRP主要由肝脏合成，其合成由IL-6、IL-1、TNF调节，其中IL-6起主要作用，因而IL-6、IL-1、TNF为ACS的主要炎症标志物，其水平标志着ACS的预后及病情程度。因而，细胞因子的增高与ACS病情呈正比，为ACS的独立标记物。
1.2 炎症反应
ACS为慢性炎症反应，是动脉硬化斑块内炎症反应的近期活化使斑块趋于不稳定，其中包括趋化因子的表达、内皮细胞和粘附分子的表达相互作用及细胞因子释放的共同作用，整个过程可视为内皮下炎症细胞的持续激活、细胞因子持续释放，恶性循环，病变持续进展。研究表明，ACS是一个局部和系统的炎症过程。高血脂、血流切力、感染可致局部炎症，不稳定斑块中单核巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等炎症细胞浸润，当这些炎症细胞被激活，就说明此斑块处进行着炎症反应，可直接或间接作用于斑块中其他细胞或间质成分，使斑块不稳定，加速易损性而破裂。在斑块破裂过程中，激活的炎症细胞可促使细胞因子等表达。炎症反应在一定程度上决定着斑块的稳定，导致心血管事件发生。
2 急性冠脉综合征的辨证实质
ACS属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，为本虚标实、虚实夹杂之证，标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，本虚为正气不足，是发病的主要因素。其与心、肺、肝、脾、肾相关，五脏功能失调使心主血脉功能受影响，气血运行不畅，发生胸痹。因冠心病患者血液多有浓、粘、聚、凝的病理特点，因此，本病是痰瘀互结、损伤心络的结果，其治疗应从痰论治，痰浊夹瘀时应痰瘀同治。
3 急性冠脉综合征炎症反应与毒瘀交阻
ACS是慢性进展性的血管内膜病变，其病位在血脉。王清任指出“久病入络为瘀”，叶天士亦云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀……凡久病从血治者多。”血脉艰涩，瘀滞日久，则为“败血”、“污血”，由此导致邪甚，蕴久生热酿毒。传统中医认为，“久病多瘀”，“毒邪最易腐筋伤脉”，似可与ACS斑块溃烂、糜烂、炎症细胞浸润、出血等系列病理改变相联系。ACS为AS斑块内炎症反应的活化，使斑块不稳定，易损易破裂，这是因炎症因子的释放、内皮细胞和粘附分子的表达相互作用所致。研究表明，ACS为局部和系统的炎症过程，此慢性炎症反应过程可视为内皮下炎症细胞的持续激活、炎症因子持续释放，恶性循环，病变持续进展的过程。ACS冠脉狭窄往往是渐进的，严重的心血管事件是在病变斑块由稳定→易损性→破裂的过程中发生的，而炎症反应及炎症因子在这一过程中所起的作用极为关键。不稳定斑块中有单核巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等炎症细胞浸润，当这些炎症细胞被激活，就说明此斑块正进行着炎症反应。
从中医毒邪学说来看，ACS炎症学说中提及的致病因子和炎症细胞因子属“内毒”或“外毒”范畴。外界毒邪侵袭易使脏腑气血津液运行输布功能失常，津液凝聚为痰浊；血行不畅，瘀血阻滞聚集，毒、痰、瘀三者互患，交阻凝聚互用，产生AS斑块。该斑块内纤维帽肩部聚集着大量激活的炎症细胞，释放细胞因子为内毒，而毒、痰、瘀三者交阻凝聚互患日久加剧，导致ACS发生，并不断恶化。因而，临证可从毒瘀为切入点，以清热解毒、活血化瘀之法治疗，干预ACS炎症因子，以达到防治ACS的目的。中药如穿心莲、黄芩、黄连、黄柏、大黄等可抑制炎症因子。
4 急性冠脉综合征炎症反应与痰瘀交阻
不稳定易破裂的动脉硬化斑块具有较大的脂质核心，纤维帽较薄，尤其是丰富的激活的中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞等，大量集中在纤维帽的肩部，此处为易发生破裂的部位。从中医病理学角度上说，这种不稳定斑块为痰瘀交阻所致。若素有脏腑虚损，或饮食不节，或嗜食肥甘厚味之品，内伤脾胃，可致运化失职，痰浊内生，血行不畅，瘀血阻滞，痰瘀交阻，脉络瘀阻而致病。气为血之帅，血为气之母。若脏腑气血受损，气机运行不畅，则瘀血内阻，痰浊与瘀血交阻，则脉络阻滞而发病。此当以活血化瘀祛痰治疗为宜。血府逐瘀汤、桃红四物汤、失笑散等为常用的活血化瘀方剂，可不同程度地减轻局部炎症反应，改善血液流变学，抑制高脂血症及AS的形成，祛瘀消斑，抗动脉硬化，抗炎、抑菌，防止血栓形成。
5 急性冠脉综合征炎症反应与活血解毒
ACS过程的炎症变化如淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，炎症反应标志物、炎症介质水平增高等属于中医的“毒”、“瘀”。研究表明，清热解毒药与活血药相配伍，在清除毒素、降低炎性介质及调节免疫炎症反应等方面均表现出明显的协同作用，效果优于单独使用清热解毒药或活血药。研究显示，活血解毒药中酒大黄在稳定斑块方面综合作用最佳。结合酒大黄的作用特点和对AS的现代认识，有学者提出了“活血解毒-抗炎-稳定斑块”的新思路，使活血化瘀研究进一步得到深入；另外，现代研究还显示，酒大黄活血解毒功能表现为抗炎作用。这与近年来“AS是一种炎性病变”的认识不谋而合，提示活血解毒药可能具有潜在的稳定斑块作用，并据此提出“活血解毒-抑制AS炎症反应-稳定斑块”的假说[2]。研究结果显示，具有活血解毒作用的大黄醇提取物、虎杖提取物和具有抗炎作用的丹参酮均具有较好稳定斑块的作用，提示“活血解毒”可能是一种类效应，其结果对于AS和冠心病的防治具有重要意义。
6 展望
ACS为复杂的病理过程，与多种因素相互作用相关，目前认为易损斑块和炎症学说为其核心。因很难用单一的药物从多靶点阻断ACS的途径，而中医药具有多靶点、多环节的干预优势，在ACS的防治领域发挥重要的作用。临床研究表明，采取西医结合">中西医结合治疗ACS可降低病死率，提高生存质量，显示中医药对ACS干预的疗效和特色。但其远期效果及作用机制尚待进一步研究。中医将临床研究及实验研究相结合，重点应放在药物作用部位、作用靶点及作用环节等方面，从整体、器官、分子水平阐明其作用机制，揭示中药治疗ACS的本质。今后应不断完善中医基础理论，筛选有效中(成)药，进行多中心、大样本的随机双盲对照研究；拓宽中医药防治ACS的途径，完善中医药防治ACS理论。
参考文献
[1] Virmani R， Burke AP， Kolodgie FD， et al. Pathology of the thincap fibroatheroma：a type of vulnerable plaque[J]. Interv Cardiol，2003，16：267－272.
[2] 徐 浩，陈可冀.冠心病易损斑块与中西医结合干预的实践与思考[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4(11)：941－942.