【关键词】 名医经验；李光荣；子宫内膜异位症
李光荣教授是中国中医科学院广安门医院的主任医师、博士生导师，享受政府特殊津贴，是全国第二、三届师承制名老中医之一。笔者有幸跟随李师临证学习，收获颇多。子宫内膜异位症是生育年龄妇女的多发病、常见病，本病证型复杂多变，属于妇科疑难病。李师在长期的诊疗过程中，对本病有独到的见解，研制了治疗该病的系列方药，取得良好疗效，现报道总结如下。
1 对病因病机的认识
李师认为，子宫内膜异位灶周期性出血，因血不循常道，不能正常排出体外而蓄积于病灶局部，类似中医“离经之血”，离经之血即为瘀血。所谓“瘀血”，是指体内存在血液停滞的病理变化，包括离经之血积于体内，或者血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内。瘀血流注经脉脏腑，凝结胞宫、胞脉，积聚日久而形成癥瘕。正如《血证论》所云：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”如《妇科玉尺》云：“要之妇人积聚之病，虽属多端，而究其实，皆血之所为。”而临床体检或可触及卵巢肿物，或可触及包块及触痛结节，皆为有物可征；且本病症见痛有定处，故李师认为子宫内膜异位症应属“癥积”范畴，病在血分，总属血瘀，血瘀是本病的根本环节。
2 治疗重视活血化瘀
李师基于多年的临床经验认为，妇女因其生理特点，形成了多虚、多瘀、多郁的病理特征，而血瘀是本病最基本的病理机制，治疗时应重视活血化瘀。但形成血瘀的病因不同，寒凝、气滞、气虚均可导致血瘀，正如《景岳全书·妇人规》所云：“或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒；或恚怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚而滞；或积劳积弱，气弱而不行，总由动血之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”李师对本病辨证多以寒凝血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀为主。
3 辨证论治
3.1 寒凝血瘀
证见：经前下腹冷痛，痛引腰骶，痛甚昏厥，腹痛喜按，得热则舒，经行夹有血块，肛门坠胀，大便稀溏，四末不温，性交疼痛，舌淡黯、边尖有瘀点，苔薄白，脉沉缓或涩。李师认为，积的主因为寒邪，血遇寒则凝，形成寒凝血瘀；并依据《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”理论，研制出温经散寒、活血散结之“桂附饮”，方由炙附片、桂枝、乌药、五灵脂、三棱、莪术等药组成。《本草求真》言：“附子味辛大热，其性走而不守，通行十二经，无所不至。凡一切沉痼冷之症……癥瘕积聚，督脉为病。”桂枝辛甘而温，气薄升浮，能温通经脉；二药合用，温阳通脉，散经脉之寒邪，使血得温而行，则瘀血可消。乌药长于温行气滞寒凝之候，尤堪下焦之寒性气痛；三棱、莪术破血逐瘀，莪术则为血瘀积痛不解而用；五灵脂味苦酸而辛，故能入肝行血，破瘀止痛，宜于妇人少腹血凝作痛，为血分行气必需之药。
3.2 气滞血瘀
证见：经前下腹胀痛，经行痛剧，痛引腰骶，痛甚昏厥，腹痛拒按，经行不畅，夹有血块，块下痛减，肛门坠胀，经前乳房胀痛，胸闷不舒，性交疼痛，舌紫黯、边尖有瘀点，苔薄白，脉弦。因女性易于抑郁，情怀不畅，使得肝郁不舒，气机阻滞，而气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀；加之少腹为肝经所过之处，盆腔之异位包块皆属肝经气血瘀滞所致，这不仅造成了“离经之血”滞而为瘀，而且因为这种出血极难排出体外，又严重影响了气机，导致“不通则痛”的痛经表现。李师据此研制出疏肝理气、活血散结之“丹赤饮”，方由柴胡、丹参、当归、赤芍、三棱、莪术等药组成。方中柴胡苦微寒，味薄气升为阳，能宣畅气机、散结调经；丹参味苦微寒，具有祛瘀止痛、活血通经、清心除烦的功能；《本草从新》云：“当归和血，辛温散内寒，苦温助心散寒，为血中气药。治痿痹癥瘕及妇人诸不足，一切血证。”
3.3 气虚血瘀
证见：月经前后少腹、腰骶部有不适或疼痛，逐渐加剧，或非经期小腹坠痛，性交痛，肛门坠胀或坠痛，经行量多或有血块，神疲乏力，面色淡白少华，便溏，舌质淡黯或舌体瘀斑、瘀点、舌边齿痕，脉沉细涩。因气为血之帅，气虚运血无力，血行不畅，则瘀血内停，瘀血日久渐成癥积。正如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”李师由此研制出益气活血、散结消癥之“消异饮”，方由炙黄芪、丹参、生蒲黄、三棱、莪术、香附、皂角刺等药组成。方中黄芪味甘性温，益气健脾，可升举阳气；丹参味苦微寒，归心、肝经，苦能泻能降，活血通经；生蒲黄味甘性平，归心、肝经，生用性滑，善于行血散瘀而止痛；三棱味苦性平，归肝、脾经，既可走血分，以破血中之结，又可走气分以行气消积而止痛；莪术味苦辛性温，归肝、脾经，辛散苦降温通，行气消积之力胜于三棱，亦可破血祛瘀；气虚者易现气滞，故加制香附理气，舒肝解郁，除三焦之气滞，气行则血行；皂角刺消肿，辛温无毒，其锐利可直达病所。
4 典型病例
患者，女，32岁，2007年12月20初诊。患者结婚5年未孕，2007年初行腹腔镜手术剔除左侧卵巢巧克力囊肿，术后使用“达菲林”3针。2007年7月发现左侧卵巢巧克力囊肿复发， 直径约5 cm。近3个月痛经明显加重，经期少腹、腰骶部坠痛，伴有肛门坠胀，经行量多、有血块，非经期小腹坠胀不适，神疲乏力，面色淡白少华，大便溏薄，舌质淡黯有瘀斑、舌胖边有齿痕，脉沉细涩。末次月经为2007年11月30日，7 d净。妇科检查：子宫后位、正常大小，左侧附件触及囊实性包块、直径约5 cm、有压痛。卵巢癌抗原45.67 U/mL。诊断：子宫内膜异位症。中医辨证属气虚血瘀。治以益气活血、散结消癥。药用：炙黄芪30 g，炒白术18 g，丹参25 g，生蒲黄15 g，五灵脂12 g，莪术12 g，香附12 g，皂角刺18 g，穿山甲12 g，瓦楞子30 g，海蛤壳30 g，益母草18 g，升麻6 g。每日1剂，水煎服，14剂。
2008年1月7日二诊：患者末次月经为2007年12月27日，药后经期腹痛减轻，经量及血块减少，精神转佳，大便调畅，非经期小腹坠胀不适减轻，舌质淡黯有瘀斑，舌胖边有齿痕，脉沉细滑。药用：炙黄芪30 g，炒白术18 g，丹参25 g，生蒲黄15 g，三棱10 g，莪术12 g，香附12 g，皂角刺18 g，穿山甲12 g，瓦楞子30 g，海蛤壳30 g，鸡内金30 g，生牡蛎30 g。继服21剂。
2008年1月31日三诊：患者末次月经为2008年1月24日，药后经期腹痛明显减轻，经量正常，少量血块，偶有非经期小腹坠胀不适，精神佳。舌质淡黯有瘀斑，舌胖边有齿痕，脉沉滑。药用：炙黄芪30 g，炒白术18 g，丹参25 g，生蒲黄15 g，三棱10 g，莪术12 g，皂角刺18 g，穿山甲12 g，瓦楞子30 g，海蛤壳30 g，鸡内金30 g，生牡蛎30 g，夏枯草15 g，全当归10 g，赤芍15 g。继服30剂。
2008年3月6四诊：患者末次月经为2008年2月23日，药后经期腹痛除，经量正常，无血块，非经期无不适症状，精神佳。舌质淡黯有瘀斑，舌胖边有齿痕，脉沉滑。药用：炙黄芪30 g，炒白术18 g，丹参25 g，生蒲黄15 g，三棱10 g，莪术12 g，皂角刺18 g，穿山甲12 g，瓦楞子30 g，海蛤壳30 g，鸡内金30 g，生牡蛎30 g，夏枯草15 g，全当归10 g，赤芍15 g，海藻25 g。继服30剂。
经治疗4个月后，诸症消失。2008年4月29日因停经37 d，查尿妊免试验阳性，证实怀孕。
5 结语
妇女基于其生理特点，形成了多虚、多瘀、多郁的病理特征。李师认为，异位子宫内膜在性激素的周期性作用下所产生的局部病灶的出血与坏死，属于中医的瘀血范畴，血瘀是本病最基本的病理机制。瘀血不仅是各种病变过程中的病理产物，同时也是新的致病因素，因此，阻止、消除瘀血的形成和发展是治疗本病的主要目的。治疗时应重视活血化瘀，并加用宣畅气机、温经散寒、益气之品，则气行血畅，瘀血可除，癥积可消矣。