关于蛛网膜下腔出血的临床治疗

【关键词】 蛛网膜　出血　治疗
　　蛛网膜下腔出血(蛛网膜下腔出血)是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言，脑表面的病变血管破裂，是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。是神经科最常见的急症之一。通常为脑底动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血。网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。
　　1　临床资料
　　1.1 一般资料　2003年1月至2009年6月因蛛网膜下腔出血患者中再出血患者52例，其中男38例，女14例；年龄在32岁～65岁，平均年龄50.8岁；既往有高血压病史35例；吸烟史20例，均为男性，占男性患者的52.63%；饮酒史18例，其中男性15例，占男性患者的39.47%；女性3例，占女性患者中的21.43%。
　　1.2 临床表现　最常见的症状是剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗、可伴畏光、低热、腰背腿痛等。脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃体膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的头痛可持续数日不变，2周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血。
　　1.3 辅助检查　①突发剧烈的头痛，持续不能缓解或进行性加重，多伴有恶心、呕吐，可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作，脑膜刺激征明显，可高度提示蛛网膜下腔出血。眼底检查：玻璃体膜下出血或伴视乳头水肿。②头颅CT：临床疑诊蛛网膜下腔出血首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90％以上的蛛网膜下腔出血，显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象，大量出血时脑室、脑池可呈“铸型”样改变。并可确定有无脑实质出血以及是否伴脑积水或脑梗死，另外还可对病情进行动态观察。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。
　　2　治疗
　　2.1 内科治疗　蛛网膜下腔出血患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4～6周。避免搬动和过早离床。头部稍抬高，病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等；烦躁不安者适当给予止痛镇静药如强痛定、安定和鲁米那等，可用缓泻剂和便软化剂(如麻仁丸等)保持大便通畅，静脉补液应给予等张晶体液，以防发生低钠血症和低血容量。发病后数小时内应进行心电监护，注意心律失常等。长时间昏迷的患者应密切观察病情，心电监护防止心律失常，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。蛛网膜下腔出血引起颅内压升高，适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅内压。临床上常用20％甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压治疗，颅内高压征象明显并有脑疝形成趋势者，可行脑室引流，挽救病人生命。 　　 2.2 药物治疗　预防再出血，抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。但注意引发脑梗死，推迟血块溶解和防止再出血。①6-氨基己酸；②氯甲环酸(PAMBA)；③巴曲亭(Reptilase)。预防血管痉挛，目前临床上用钙通道拮抗药，5～14d为1个疗程。放脑脊液疗法，每次释放CSF 10～20ml，每周2次，可以促进血液吸收，缓解头痛，减少脑血管痉挛。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应证。降颅压治疗，蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流，以挽救病人生命。常用6-氨基己酸(EACA)，初次剂量4～6g+100ml生理盐水或5％葡萄糖静滴(15～30min)后一般维持1g/h，12～24g/d，可连用1～2周。氨甲环酸(止血芳酸)(PAM-BA)0.2～0.4g/次，缓慢静注，2/d。
　　3　讨论
　　蛛网膜下腔出血临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟速度发生)，多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。一般症状主要表现为头痛，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型表现是突发异常剧烈全头痛，病人常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”。多伴发生过性意识障碍和恶心、呕吐。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的头痛可持续数日不变，2周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血。局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位。患者出现颈强、Kernig征和Brudzins-ki征等脑膜刺激征，以颈强最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3～4周后消失；20％患者眼底可见玻璃体下片块状出血，发病1h内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示性。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置；约25％的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等，常于起病后2～3周自行消失；部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
参 考 文 献
[1] 王新德．神经系统脑血管病[M].北京：人民军医出版社，2001：179.
[2] 阎喜格.尼莫地平对蛛网膜下腔出血后再出血的影响[J].中国脑血管病杂志，2004，6(1):258.
[5] 史玉泉.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社，2004.851.
[4] 朱传贤，霍贵玲，代怀静，等.尼莫地平预防蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛疗效观察[J].临床医药实践杂志，2006，15(3):191.