【关键词】 复方丹参滴丸；糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见和严重的微血管并发症，在目前缺少针对性病因治疗的条件下，常在很大程度上导致患者不可逆转的视功能损害或完全失明，是20～65岁成年人失明的首发原因[1]。复方丹参滴丸在治疗早期糖尿病视网膜病变方面显示出满意的临床效果。笔者现对复方丹参滴丸临床应用及作用机制作一探讨，以期为糖尿病视网膜病变提供一种有效的治疗思路与方法。
1 中医对糖尿病视网膜病变的认识
糖尿病属中医“消渴”范畴，DR属中医“视瞻昏渺”、“暴盲”、“云雾移睛”、“青盲”范畴。一般认为，DR主要病机为阴虚燥热、气阴两虚，演化为阴阳两虚，同时瘀血证贯穿始终，并日趋严重化。在DR发生、发展过程中，“瘀血”这一因素及活血化瘀法日益受到重视。消渴日久，阴虚燥热， 营阴被灼，痰瘀内生，脉络瘀阻，或久病入络，脉络瘀阻。这一过程在DR发生发展过程中表现尤为突出，以此为基础指导专方治疗取得了较好的疗效。
现代医学对糖尿病视网膜病变发生机理尚未完全明确，一般认为与微循环障碍有关，表现为血小板聚集功能亢进，纤维蛋白溶解活性降低，红细胞变形能力降低，全血粘度升高；同时，高血糖可损害血管内皮，造成内皮细胞肿胀、分离、脱离，引起微血管阻塞，视网膜微循环内微血管病变伴微血栓形成是微血管瘤、出血、渗出等糖尿病视网膜病变的基础，与中医脉络不通、血瘀痹阻的病机相一致。而复方丹参滴丸主要成分为丹参、三七和冰片，具有活血祛瘀、消肿、凉血、止血功能，可通过活血通络行瘀，对糖尿病微循环障碍性疾病起到治疗效果。
2 复方丹参滴丸的临床应用
王氏[2]收集44例Ⅰ～Ⅲ期糖尿病合并视网膜病变患者，治疗组口服复方丹参滴丸，对照组口服多贝斯。4个月后，治疗组28例患者中显效18例，有效6例，无效4例，总有效率85.7%。对照组16例患者中显效6例，有效4例，无效6例，总有效率62.5%。
邓氏等[3]观察20例Ⅰ～Ⅲ期糖尿病视网膜病变的患者，治疗组口服复方丹参滴丸，对照组口服多贝斯，用药时间90 d。通过眼底检查及荧光素眼底血管造影、视力及视野观察评价疗效。结果：治疗组和对照组眼底视网膜微血管瘤数较治疗前明显减少(P&<0.05)，视野灰度值(mean defect，MD)较治疗前明显降低(P&<0.05)。表明复方丹参滴丸能改善早期DR视网膜的缺血缺氧状态，促进视网膜微血管瘤的吸收，改善视野。
邱氏等[4]将32例单纯型DR患者随机分为两组，一组服复方丹参滴丸，另一组服杞菊地黄丸，疗程为两周。结果：复方丹参滴丸组有效率87.5%，枸菊地黄丸组有效率56.2%。说明活血化瘀法(复方丹参滴丸)治疗DR疗效强于滋肝明目法(杞菊地黄丸)。
3 机理探讨
3.1 清除自由基
复方丹参滴丸的有效成分有水溶性的丹参素和脂溶性的丹参酮，能阻断羟自由基的产生，阻止脂质过氧化，是有效的氧自由基清除剂[5]。其中丹参素清除0-的能力远远超过超氧化物歧化酶(SOD)，还可防止低密度脂蛋白(LDL)的氧化；丹参酮ⅡA可拮抗LDL引起的血管内皮损伤，说明复方丹参滴丸具有明显清除自由基、抑制脂质过氧化的作用，而氧化应激在内皮依赖性舒张功能的损伤中扮演着主要角色，氧化应激导致大量一氧化氮(N0)灭活，最终导致内皮依赖性舒张功能的损伤，复方丹参滴丸可能正是通过其自由基清除功能达到保护内皮舒张功能的目的[6]。使用丹参后患者的视力和视敏度显著提高，对增殖性DR患者的视觉功能有一定改善[7]。其改善途径为刺激患者的血清SOD活性，进而降低机体脂质过氧化反应水平，并且使血清NO的含量下降，削弱自由基损伤作用。
3.2 改善视网膜微循环
3.2.1 改善微血管结构
通过对2型糖尿病甲皱微循环的观察，发现糖尿病存在较严重的微循环异常，其表现为管襻数目减少，管襻交叉畸形增加，管襻直径减小，血流速度减慢，线粒流减少，粒流增加，细胞聚集明显，微小动脉壁增厚，管腔变小。服用复方丹参滴丸3个月后，微小动脉平均厚度下降，管径增宽，增加管襻密度、管襻数等方面均有显著差异(P&<0.01)，尤其是减少毛细胞管壁厚度、改善微血管结构方面，复方丹参滴丸组明显地优于阿司匹林组，又无阿司匹林对胃的刺激作用[8-10]。
3.2.2 改善微循环血流，减轻缺血缺氧
复方丹参滴丸能激活纤溶酶原、纤溶酶系统，促进纤维蛋白及纤维蛋白原降解，具有活血祛瘀、消肿、凉血、止血的作用，可通过活血通络行瘀，有效改善视网膜微循环，改善血液瘀滞，清除微小梗塞，疏通闭塞毛细血管，缓解组织缺血、缺氧，达到减轻糖尿病视网膜病变的作用。由于视网膜神经组织对缺血缺氧极为敏感，在缺血缺氧的状态下，视野表现为一定程度的缺损，而一旦视网膜的缺血缺氧程度改善后，视野的缺损面积相应减少。临床观察表明，复方丹参滴丸治疗3个月后，患者眼底微血管瘤数目均有明显减少，视野缺损范围明显改善，提示复方丹参滴丸可有效改善视网膜组织的缺血缺氧状态[3]。
转贴于3.3 改善脂质代谢
近年来，血脂异常与糖尿病微血管病变的关系也越来越受到重视。研究表明，脂质代谢紊乱与DR的发生、发展有密切关系[11]。血脂升高可通过非酶促糖基化多元醇通路引起组织过氧化，直接或间接地导致血管壁受损和内皮功能紊乱；而且高血脂可改变细胞膜脂质结构，最终出现微血栓形成，导致视网膜屏障破坏，视网膜病变发生[12]。另一方面，血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)的升高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)降低可增加血液粘滞度，从而减慢血流速度，加重视网膜组织的缺血缺氧，导致其微血管内皮损伤，管腔堵塞，可引起微血管瘤的形成，从而可能引起DR的发生；并且脂质代谢的异常随视网膜病变严重程度的增加而加重[13]。降低DR患者过高的血脂水平可减轻患者发生硬性渗出及视敏度下降的危险性。
复方丹参滴丸对脂质代谢有改善作用，可降低糖尿病患者血脂、血液流变学指标[8]。2型糖尿病高血脂症患者经复方丹参滴丸治疗3个月，TC、HDL-C、TG、LDL-C、SOD与治疗前比较有明显差异(P&<0.01)，TG、TC、ApoB降低，HDL-C、ApoA升高，同时也有提高血清SOD的效果[14]。
4 结语
DR是糖尿病最常见和严重的微血管并发症之一，开发防治DR的药物具有很现实的意义。复方丹参滴丸通过多部位、多途径、多靶点对DR这一微血管病变起到了治疗作用。此外，复方丹参滴丸又有很好的扩冠和改善心肌供血作用，也可用于糖尿病合并大血管病变的患者。
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