作者：马骁，李桂琴，王平，黄小杰
【关键词】 大；对药；强直性脊柱炎；阎小萍
阎小萍老师从事中西医临床30余载，在用中医药诊治风湿病尤其是大(强直性脊柱炎)方面积累了不少的经验。笔者有幸侍诊师旁，对老师治疗大时处方常以对药并书略有心悟。现作一浅析，以飨同道。
1 注重补肾壮骨
强直性脊柱炎患者多伴有骨密度降低或骨质疏松，甚至出现病理性骨折。西医认为可能与骨代谢失调有关，治疗中兼顾调节成骨细胞和破骨细胞代谢平衡尤为重要。强直性脊柱炎属中医“大”范畴，多因肾督亏虚，阳气不足，外邪深侵肾督，渐致筋挛、肉消、骨损。《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”肾藏精，主骨生髓。唐宗海指出：“骨内有髓，骨者髓所生，周身之骨，以脊背为主，肾系贯脊，肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之合也。”阐明了肾精与脊柱的关系。阎师历来强调补肾强督、填精壮骨、散寒通络为本病治疗大法。
骨碎补性味苦温，主入肝肾，坚肾壮骨，行血补伤，止痛消肿，《本草述》谓其“止腰痛行痹”；补骨脂苦辛大温，入脾肾之经，气味香浓，补命门，纳肾气，益肾温阳尤有显效，其温能祛寒，辛能散结，润能起枯，温通益损之功颇宏。两药相协，既益肝肾精血，又温化肾阳，而达壮督强骨之用，也是治疗强直性脊柱炎治病求本贯穿始终的对药。
杜仲、续断伍用，名曰“杜仲丸”，出自《赤水玄珠》，用于治疗腰背痛。《本草汇言》云：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除。”该论述虽有言过其实之嫌，但杜仲确能补肝肾、强筋骨，善走经络关节之中；而续断补肝肾、强筋骨，通利血脉于筋节气血之间，为“疏利气血筋骨第一药”，且“补而不滞，行而不泄”。二者均归肝肾经，性味温和，二药伍用，其功益彰，补肝肾强筋骨、通血脉调冲任力量增强。
对于伴有股骨头坏死的强直性脊柱炎患者，老师采用寻骨风、自然铜配合焦神曲以替代虎骨，补肾壮骨更见奇功。
2 贯穿活血通络
阎师认为，本病的病程冗长、反复发作、迁延难愈，日久必入血入络而多见血瘀证。其发病，内因与肾督阳气亏虚相关，外因则与风、寒、湿、热之邪痹阻相连，还与内伤七情、外伤堕坠相系。肾督阳虚，寒自内生，血流滞涩；风寒湿热等邪客于脉中，气血运行失畅；内伤七情或气机紊乱、气滞血瘀或七情过用，伤及五脏，气血化生乏源，气虚血亏，滞涩难行；外伤堕坠，恶血留内，血行之道不得宣通，瘀积不散，均可导致血瘀证的产生。另外，本病临床表现疼痛为最突出，常见于腰骶、脊背、颈项、附着点及外周关节等，疼痛部位较固定，入夜甚者居多，甚则可见翻身转侧受限，均提示为“不通则痛”的瘀血证候。《灵枢·邪客》云：“凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过、血络之所游，邪气恶血，固不得注留，注留则伤络。骨节机关不得屈伸，故拘挛也。”可见，湿浊之邪、瘀滞之血等阻滞经络、关节、肌肉，阻遏气血，使骨不得荣、筋不得润，必见僵硬不舒、屈伸不利，尤以阴阳交接之晨为著。血瘀日久，溢于络外，可见舌质紫黯，或者有瘀点、瘀斑，或见舌下静脉缕缕迂曲。正如《类证制裁·痹证论治》所谓：“脉涩又紧，为痹痛。”
无论从本病的病因病机，还是从临床证候表现，都可以看出“瘀血阻络”的特点，故而老师在治疗时，活血通络的治疗原则贯穿始终，处方中活血祛瘀之品也是不可或缺。骨碎补性味苦温，主入肝肾经，除“入肾补肾”外，“行血疗伤”也是其主要功能之一，与补骨脂合用，共奏补肾以通脉之效。明代李中梓认为，鹿得天地之阳气最全，善通督脉，桂枝温太阳经而通血脉，桂枝配鹿角达“温阳”以“通脉”。牛膝能“通经、活血、利节”。正如《医学衷中参西录》所言：“牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。故善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地。”泽兰味苦、辛，性微温，行而不峻，散不伤正，配合牛膝以助“引经通脉”，祛腰间之死血。熟地黄配白芍“养血”以“通脉”。虫破瘀活血通经，炙穿山甲散瘀通经活络，两味血肉有情之品以突出活血通脉之功。羌活行上焦而理上，长于祛风寒，能直上巅顶， 横行肢臂，治游风头痛、风湿骨节疼痛等症；独活行下焦而理下，长于祛风湿，能通行气血，疏导腰膝下行腿足，治伏风头痛、腰腿膝足湿痹等症。二药伍用，一上一下，直通足太阳膀胱经，共奏疏风散寒、除湿通痹、活络止痛之功。鸡血藤既可舒筋活络又能行血养血，且其性温，又能牵制虫之寒凉，互相配伍共奏异曲同工之效。
3 巧施动静结合
本病主因肾督亏虚，故治疗首当补其不足，益肾壮督以治其本。同时阎师强调，一则用补之法最忌呆补、滞补，故用滋补之时应不忘疏通，补中有通，方可补而不滞，滋而不腻；二则本病又属于“痹证”，“痹”乃邪气阻滞，经络不通之意，故治疗中更加注重一个“通”字；三则大凡滋补之品多滋腻碍胃，脾胃乃人体升降之中枢，气血生化之源，如中焦阻滞，则正气生化无源，气机升降失常，故补益时应特别注重通调脾胃之气，正如张从正所云：“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也。”故阎师用药注重“动静结合”。所谓“静药”乃指滋阴补血填精之物，“动药”乃指推气行血化湿之品。用静药必佐以动药，或用动静相合之药，使滋阴而不腻，填精而不壅，益气而不滞，养血而不留。
狗脊苦能燥湿，甘能益血，温能养气，补益肝肾，除风湿，利关节，强腰膝。《本草经疏》言之：“是补而能走之药也。”骨碎补，补肾又可活血；补骨脂，益肾固精，又可升脾胃之气；杜仲滋肾温阳，亦入肝经气分；续断补肝肾，行血脉，补而不滞，此均为动静相合之药也。熟地黄滋阴补血，静而不走，故多配以砂仁和胃醒脾，温中调气，动静结合，以滋而不腻，并苏脾胃之气，令气血生化有源。此外，阎师方中还善用姜黄、制延胡索活血理气，并能行血中之气滞、气中之血滞；地鳖虫、白僵蚕化瘀血、劫痰湿；川楝子、炙穿山甲行气止痛，贯彻经络，透达关窍，引药达病所等。此皆为动药，使补而不滞，并增通络利节、祛邪通痹之功。“动静结合”的用药方法，能畅人体阴阳气血，通脏腑经络，有利于祛除大顽疾。
4 强调循经辨证
老师临证强调“循经辨证”。本病临床表现虽复杂多样，但不外乎“痛”与“僵”。重视“循经辨证”，即要辨清痛在何处、僵在何位、其属何经、孰与之连、归何脏腑等。在论治中，要针对病情立法处方用药，注重药物的归经，酌情选用“引经药”，以达“引药直达病所”，方能获得较好疗效。本病常牵涉足少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉三经病变，故常使用主入肾肝经的桑寄生、金狗脊，以补肝肾、壮督阳、强筋骨、祛风湿，治其本；使用主入膀胱、肾经的羌活、独活，以祛挟脊而行的膀胱经(与肾经为表里)之风湿之邪、通经止痛，治其标；配以温阳通脉、润肾防燥之桂枝、知母；合以姜黄、炙延胡索活血祛瘀、通经止痛；以治“项背强几几”之葛根，既可以驱除伏脊之邪，又可解脊背僵痛之感，又因其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液而可升提阳明之气；配用足太阳膀胱经引经药防风祛风除湿，一则增强驱除脊背之风湿而止痛之效，二则防风又归脾经。阎师谨遵东垣治脾擅用防风之意，于方中加入防风以达驱疾护胃之效。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……上贯膈，布胁肋。”若兼邪及肝肺证之胸胁胀满，胸肋关节疼痛者，选用主入肝经之香附、川楝子以疏肝解郁理气止痛。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦……上膈属肺，从肺系横出腋下……肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋……”加主入肺经之紫苏梗，以开胸膈、理气滞、醒脾胃；配主入肺脾经之陈皮，以理气调中。两药相伍，以行气散郁止痛，而无破伐之弊。
5 谨遵标本兼顾
本病虽以肾督阳气不足为本，然因邪郁日久，又逢久服补肾温阳之品，致使邪从热化，而见恶热、口干、汗出等化热之象；且青少年发病居多，本为纯阳之体，易从阳化热，而呈现寒热错杂之象。在发病急性期，往往热重寒轻，表现关节肿胀、热痛。阎师谨尊“治病求本”、“急则治标”之原则，方中以骨碎补、补骨脂、杜仲、金狗脊等益肾强督治其本，又不忘伍以青蒿、鳖甲以滋阴潜阳、清虚热、退伏邪以治其标。知母、黄柏伍用出自李东垣《兰室秘藏》滋肾丸，《本草正》载：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱，命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。”秦艽、海桐皮既可以祛风除湿、通络止痛，又可以退虚热，又有防补肾壮阳之药化热伤阴之嫌。阎师在本病的初期和活动期虽以祛邪治标为主，但不忘“治本”之根，而在本病缓解期又注重培补脾肾，顾护根本。尤其小儿脏腑轻灵娇嫩，若只重温补，则必生燥化火，酿生湿毒；反之，一味滋阴清热，必碍脾胃而伤及后天之本。故老师用药时谨遵“标本兼顾”、“温清并用”、“补泻互参”、“虚实相合”的原则，以求除病收功。
6 不忘调和营卫
营卫二气同出一源，皆由水谷精微所化生。营行脉中，卫行脉外。《灵枢·客邪》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。故营主内守而属阴，卫主卫外而属阳……阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”营阴是卫阳抵御外邪的物质基础，卫阳发挥其“卫外”、“温煦”的作用使营阴不受外邪干扰，静而内守，不致外泄。阎师认为，本病乃因肾督亏虚，阳气不足，风、寒、湿、热诸邪深侵肾督而致。“卫气”护外于表，司腠理之开阖，是抵御邪侵的第一道屏障，当风邪或风邪挟寒、湿、热等外邪自表而入，首伤于卫，卫气不能抵御外邪，腠理开阖失司，营阴外泄，必致营卫失调。临床表明，本病多见汗出、恶风寒、肢酸、身痛等营卫不和的证候。故阎师不忘以“调和营卫”之法寓于治则中，谨遵仲景先师“桂枝汤”之意，以桂枝辛甘而温、性刚善动、解肌通阳、祛风散寒、助卫实表以调卫，配白芍酸苦微寒、性柔善静、和营血而敛阴液以调营。两者一散一收，刚柔相济，使桂枝辛散而不伤阴，白芍酸收而不恋邪。共奏调和营卫，并调阴阳，发散表邪之功。桂枝虽辛甘性温，可发汗，但在此取其调营卫之意，正如王好古所云：“汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗自止，非桂枝能闭汗孔也。”另用白术配防风，取玉屏风之意，以祛风、固表、止汗共为臣药。白术尚入脾胃经，能补脾益胃，旺气血生化之源，使营卫之气得以化生；佐以知母滋阴降火，制约桂枝温热之性。此外，桂枝、芍药、知母、防风、白术相配，又寓仲景“桂枝芍药知母汤”温经散寒、祛风通痹之意。阎师认为，营卫调和才使机体能既抵御外邪，又不使津液外泄，为此阴阳调和，气血旺盛，五脏六腑、肌肉筋骨得以荣养，从而有利于驱邪扶正，以祛除大顽疾。
7 切记顾护脾胃
本病发生虽然以肾虚作为前提条件，但肾与脾分别为人之先天与后天之本，肾虚日久，病变必殃于脾，脾胃失健，湿从内生，又外受风寒湿邪，内外之湿相合困脾，更致粘滞之湿邪久羁不除，病程缠绵，加之长期服药，定有伤脾碍胃之嫌。因此，老师认为，在药物的配伍应用中常以砂仁、焦白术健运脾胃，且可防方中滋阴养肾之药败胃，使中土不滞，则生化无穷。对于脾肾两虚便溏患者，可加用健脾益肾固肠之莲子肉，及渗湿除痹、健脾止泻之炒薏苡仁。千年健味苦、辛，性温，《本草纲目拾遗》谓其：“壮筋骨，浸酒，止胃痛，酒磨服。”配合徐长卿既可祛风寒、止痹痛，又可健脾温胃。
8 典型病例
患者，男，33岁，工人，2000年11月8日初诊。1991年，患者无明显诱因出现左侧髋关节疼痛，无红肿，活动后减轻，间断服用芬必得等治疗，药后疼痛缓解。刻诊：双侧髋关节于活动时疼痛，劳累后加重，腰脊、胸肋疼痛、僵硬不舒，腰椎活动受限，双下肢外展受限，夜寐侧卧不能，翻身受限，晨起时有轻微口干欲饮，无晨僵，无明显恶寒，无发热，舌淡红，苔根部薄黄略腻，脉沉细滑。查体：枕墙距0 cm，颌柄距1 cm，指地距24 cm，胸廓活动度0.8 cm，脊柱活动度35°，schober 4 cm，双侧骶髂关节定位试验(-)。4字试验：左(+++)，右(+)。CT示：双骶髂关节面下示有小囊状低密度影，双侧骶髂关节间隙变窄，并见骨小梁贯通，符合强直性脊柱炎改变。化验：HLA-B27(+)，ESR 26 mm/h，CRP 2.03 mg/dL，ASO(-)，RF(-)，C3和C4(-)。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：大(邪痹肢节证)。治以补肾强督、通利关节、壮骨舒筋。方用补肾强督利节汤加减：骨碎补18 g，补骨脂10 g，桂枝12 g，羌独活各12 g，制附片12 g，虫6 g，防风12 g，赤白芍各12 g，石南藤10 g，怀牛膝15 g，知母12 g，青海风藤各15 g，鸡血藤20 g，桑寄生18 g，续断18 g，生熟地黄各10 g，金狗脊30 g，炙穿山甲10 g，秦艽15 g，炒川楝子10g，炒杜仲18g。水煎服，每日1剂。并嘱加强功能锻炼。
2001年2月19日二诊：患者自服此药3个月，自觉双髋关节疼痛减轻，原胸肋疼痛现已消失，翻身较前灵活，自服中药后，停服“英太青”等西药。现证：腰膝酸软少力，久立则倦怠明显，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉细。于上方改为骨碎补20 g、炒杜仲25 g、虫9 g，加用威灵仙15 g、生薏苡仁25 g、炒白芥子10 g，去石南藤、怀牛膝。
2001年5月14日三诊：服上药后症情明显减轻，双髋关节已基本不疼，唯觉脊背偶有僵硬感但程度极轻，翻身自如，能侧卧睡眠，能挑重担，查肝肾功正常，纳谷欠馨，舌淡红，苔白，脉略沉细。以二诊方去炒川楝子，减制附片6 g、白芥子6 g，加重生薏苡仁35 g、防风15 g，加葛根15 g。续服30剂后查体：枕墙距0 cm，颌柄距1 cm，指地距10 cm，胸廓活动度2.5 cm，脊柱活动度35°，schober 4 cm，双侧骶髂关节定位试验(-)。4字试验：左(+)，右(+)。化验：ESR 15 mm/h，CRP 0.96 mg/dL。
2001年10月22日复拍骶髂关节CT与治疗前一致，无明显变化。
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