关于产后出血的诊断和治疗

【摘要】 产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道流血≥500ml，是产妇死亡的重要原因之一。产后出血发生率约占分娩总数的2%～3%，多发生于产后2小时内(约占产后出血量的80%以上)。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产死亡率是非常重要的。
【关键词】 产后出血 诊断 治疗
　　一、诊断
　　产后出血多发生在产后2小时内，约占24小时内总出血量的50%，因此，尽早诊断产后出血是非常重要的。
不同原因引起的产后出血具有不同的临床特征：
　　1.宫缩乏力 宫缩乏力是最常见的产后出血原因。表现为胎儿胎盘娩出后出血活跃，量多，色暗红，混有血块，下腹看不到隆起的子宫，触诊子宫柔软，轮廓不清，按摩子宫后收缩变硬，有血甚至大血块自阴道排出，停止按摩子宫又松弛变软，用宫缩剂后出血减少或停止。
　　2.胎盘因素 胎盘娩出前的出血首先应想到胎盘滞留性出血。
　　(1)胎盘剥离而滞留 胎盘剥离后，要继续靠子宫肌肉的收缩，迫使胎盘下降到子宫下段，稍加腹压就迅速排出。如果胎儿娩出后，由于膀胱过度充盈，压迫子宫下段，阻碍胎盘下降，影响宫缩，加之产妇腹肌过度松弛，腹压不足，导致胎盘剥离滞留。
　　(2)胎盘嵌顿较少出现 由于某种原因子宫局部出现缩复环，常出现在宫体与下段这间，使已经剥离的胎盘或部分剥离的胎盘卡在其上部。临床检查可发现颈口已缩小，胎盘娩出困难。
　　(3)胎盘部分粘连 粘连的部分胎盘妨碍子宫正常收缩，未粘连部分的胎盘血窦开放，常可发生严重出血。检查胎盘胎膜时可发现残缺，或有副叶胎盘残留。多次人流、多次分娩的产妇，出现胎盘滞留，产后出血时，应想到胎盘粘连的可能。
　　(4)胎盘粘连、植入 当胎盘滞留出血，手取胎盘剥离困难，或根本找不到胎盘与子宫壁的间隙，胎盘与子宫壁紧密粘连，应想到有胎盘植入可能。胎盘仅浅肌层植入称为胎盘粘连；若植入于深肌层中，或穿透至浆膜层，称为胎盘植入，此种情况较少见。整个胎盘植入并不引起出血，部分胎盘植入可引起大出血。
　　3.产道损伤 胎盘胎膜完整娩出后，阴道持续活跃出血，色鲜红，可凝固，子宫收缩好，首先应想到软产道损伤的可能。仔细检查会阴、阴道和宫颈，能在裂伤处能看到活跃出血则可明确诊断。如果发生阴道血肿，检查可发现阴唇膨大血肿，皮肤粘膜表面发亮且呈紫色或发现阴道壁向阴道膨出，阴道变窄，手触阴道壁膨出处，产妇即感剧痛，肛查可触及张力大的包块，肛周皮肤有淤斑，应想到产道血肿的可能。产钳，吸引器助产是发生产道损伤的主要原因。
　　4.凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能异常性疾病，引起凝血功能障碍的妊娠并发症，重症肝炎和其他原因造成的弥散性血管内凝血(DIC)等也可以造成产后出血。这些疾病在产前即已存在，故如果发生产后出血不凝，用上述各种因素都不能解释，应想到是否存在DIC。应立即做血常规，动态观察血小板变化。然后再行特殊检查，如试管法凝血时间，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，血纤维蛋白原含量，3P试验及纤维蛋白降解产物检测等，以进一步明确判断。其他如血小板减少性紫癜，血友病，再生障碍性贫血，白血病等，亦均可发生凝血功能异常。

　　二、治疗
　　若产后仅有少量或中量出血，持续不止，检查发现子宫收缩欠佳，需除外胎盘残留、子宫破裂、外翻及子宫下段撕裂等情况后，在抗生素预防感染同时予以下述方法治疗： 　　 1.止血处理
　　(1)药物治疗 宫缩乏力是最常见的产后出血原因。第三产程后可常规应用催产素以促进子宫收缩，减少失血。如果给予催产素后仍有宫缩不佳，应注意膀胱是否过度充盈，若膀胱过涨，可导尿后行子宫按摩。若仍出血不止，可予以麦角新碱0.2mg注射治疗。由于此药物可造成暂时性血压迅速升高，故高血压及青光眼产妇禁用。15-甲基前列腺互F2a0.25mg，深部肌肉或子宫肌层内注射，每15分钟一次，此药物的副作用较小，但可引起肺血管分流，造成短暂血氧饱和度下降。因此，应用过程中注意监测血氧饱和度，必要时吸氧治疗，心、肺血管病患者慎用。
　　(2)其他止血方法 经药物治疗后，出血无明显减少，就应再次仔细检查，以除外有无外阴、阴道及宫颈撕裂。如出血来自宫腔，应检查胎盘、胎膜是否娩出完整，是否有宫腔内胎盘、胎膜残留，子宫穿孔、破裂或外翻，还应检查是否有膀胱尿潴留影响子宫复旧。如怀疑胎盘、胎膜残留，应及时行清宫术。
　　子宫按摩亦是刺激宫缩的另外一种有效方法。排空膀胱后，接生医师可一手握拳置于阴道前穹隆，向前上方顶住子宫，另一手经腹有节奏地按摩子宫，直至其变硬。
　　压迫腹主动脉也是一种控制产后出血的安全有效方法。可经腹以手将腹主动脉压迫至骶岬之上。如果剖宫术中出血，可直接压迫腹计较脉止血，但时间不应过长。通过触认是否存在股协脉搏动，可评价压迫是否有效。必要时可手术结扎子宫动脉上行支止血。
　　(3)宫腔填塞法止血 这是一种古老的止血方法，但对于控制早期或晚期产后出血有时非常安全有效。具体方法是填塞前留置气囊导尿管，自宫底开始顺序填塞宫腔纱布，填塞纱时要压紧，不留空隙，保留12～24小时，同时用抗生素预防感染，并持续予催产素治疗至取出宫腔填塞后12～24小时。此方法亦可应用于剖宫产前置胎盘引起的出血。
　　(4)处理由软产道损伤引起产后出血 应认真检查出血部位，单独结扎血管后缝合修补，并注意按解剖层次对合伤口。宫颈侧壁裂伤缝合时应在裂口顶角上0.5cm处缝合第一针；处理产道血肿时，应切开排除血块，结扎出血点，闭合死腔后重新缝合伤口；子宫下段裂伤及阔韧带深部大血肿应立即剖腹止血。
　　2.扩容治疗 在处理产后出血时应注意扩容治疗，保持血容量，维持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同时保留导尿管，准确监测尿量。在未用利尿剂时，尿液&>30ml/h说明肾血流灌注良好。
　　为了保持血容量，通常每丢失1ml血液补充3ml的晶体溶液。一般来说，产妇可以耐受不超过1，000ml的产后失血，不会引起血压和尿量改变。因此，对于出现低血容量症状和体征的产妇，可认为其失血已超过1，000ml，一般应补充3，000ml的晶体溶液，必要时输血治疗。
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