重型颅脑损伤术后外伤性脑梗死30例浅析情况

作者：窦强 雷春华 宋长福

【摘要】 目的 分析重型颅脑损伤术后外伤性脑梗死的发病因素和发病机制，探讨其危险因素，寻找预防应对措施。方法 对30例重型颅脑损伤术后外伤性脑梗死病人的临床资料进行总结。结果 本组病人死亡9例，占30%，植物生存2例，重残8例，轻残6例，良好5例。结论重型颅脑损伤术后病人的微循环障碍、血管损伤、脑血管痉挛、颅高压、手术中持续低血压为颅脑损伤术后外伤性脑梗死的高危因素，各因素之间互相作用、互为因果。早期发现的关键在于仔细观察病情、及时复查颅脑CT。术中妥善处理、麻醉深度控制及术后维持内环境稳定，有效控制颅高压，早期行脑保护，保持稳定正常血压和早期应用钙离子拮抗剂及应用改善微循环药物等综合治疗能防止颅脑损伤术后脑梗死的发生，从而降低残死率。
【关键词】 重型 颅脑损伤 外伤性 脑梗死
　　外伤性脑梗死(post-traumatic infarction，PTI)是病人在外伤后出现的脑缺血和脑梗死表现，由于患者机体凝血机能异常等因素，可能导致外伤后继发性脑梗死，因而进一步加重脑损伤程度，影响患者预后［1］。临床上可出现偏瘫及语言障碍等征象，CT检查可发现脑梗死灶。外伤性脑梗死是重症脑损伤患者最重要的脑继发性损害因素，早期发现和治疗有可能进一步减轻脑损伤后的病理生理过程，提高治疗效果［2］。本文综述伤性脑梗死的病因、临床表现及防治要点，旨在提高PTI救治成功率和生存质量，降低病死率。随着CT在临床工作中被广泛的应用，发现颅脑损伤后除了有出血病灶外，还有一部分患者并发外伤性脑梗死。本文将现有颅脑损伤术后外伤性脑梗死30例报告，分析如下。
　　1 临床资料
　　本组30例，男19例，女11例。年龄12～61岁，平均年龄37.5岁。其中，因车祸被撞伤14例，从4m高处坠落摔伤12例，头部被木棒及石头打伤4例。入院时间分别：伤后lh的12例，伤后6h的16例，伤后12 h及以上的2例；嗜睡18例，昏迷12例。入院后头部Cr扫描示：硬膜外血肿10例，硬膜下血肿15例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤5例，血肿量均超过35ml，中线结构均有明显移位。
　　本组均行手术治疗，除4例骨瓣还原外，其余均去除骨瓣。术后患者72h出现不同程度偏瘫者15例，肌力I级11例，Ⅱ级4例。本组血肿清除术后均作头部CT扫描，均有不同
　　程度的梗死灶，两侧病灶5例，其余为单侧病灶。病灶在基底节区5例，右顶叶15例，左右额叶各5例。梗死灶0.3era者10例，其余为2.0～2.5era之间，其中3例有明显的水肿带和占位效应，且中线再移位，其余脑室系统均正常。
　　2 结果
　　本组病人死亡9例，占30%，植物生存2例，重残8例，轻残6例，良好5例。结论重型颅脑损伤术后病人的微循环障碍、血管损伤、脑血管痉挛、颅高压、手术中持续低血压为颅脑损伤术后外伤性脑梗死的高危因素，各因素之间互相作用、互为因果。早期发现的关键在于仔细观察病情、及时复查颅脑CT。 　　 3 讨论
　　重型颅脑损伤术后外伤性脑梗死的发生可能与以下几个因素有关：
　　3.1 脑血管痉挛：据有关资料报道，颅脑损伤硬膜外血肿后脑血管痉挛发生率为10％，颅脑损伤后导致脑血管损伤，引起脑血管痉挛，血管功能障碍和顺应性下降，血流障碍，最后导致脑梗死的发生。
　　3.2 动脉内膜撕裂形成栓子：颅脑损伤造成硬膜外血肿时，随着血肿的增大，颅内动脉血管壁直接被损伤，或被牵拉过长、拉断出现内膜被撕裂脱落，形成血栓和栓子，导致脑梗死。
　　3.3 脑血管内膜与中层因外伤产生撕离、出血，并在血流撞击作用下导致内膜与中层分离，形成壁内血肿和夹层动脉瘤，血管进行性狭窄，导致脑梗死[3]。
　　另外，颅脑损伤后，由于脑血管长时间被压迫、扭曲和拉长，血管痉挛收缩导致供血区缺血，以及硬膜外血肿形成以后能启动自由基反应增强，引起脂质过氧化损害，细胞通透性改变，内环境紊乱[4]，能量合成障碍，引起微血管内凝血，加重原有缺血缺氧，造成细胞广泛坏死和组织溶解，最后导致脑梗死。
　　本组30例术后的临床表现及Cr扫描为早期诊断颅脑损伤术后外伤性脑梗死提供了有力的依据。我们认为，在颅脑损伤术后，为预防外伤脑梗死的发生，应结合临床，多次复查头部CI，早期发现，早期治疗，这将有助于改善患者预后。
　　参 考 文 献
　　[1] 刘家明，赵保钢，房业鹏.外伤性脑梗死的诊断与治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2009年11期.
　　[2] 蔡可胜，刘学永，冬伟，蔡湛，王光辉.重型颅脑外伤术后并发脑梗塞[J].中华神经医学杂志;2003年03期.
　　[3] 靳清.39例颅脑外伤术后并发脑梗死的临床分析[J].重庆医学，2008年16期.
　　[4] 谢宝庆，朱勇.重型颅脑损伤合并脑梗死的早期诊断和治疗体会[J].安徽医药，2007年09期.转贴于