关于食管癌术后合并低血钾患者的观察及护理

作者：王益芳 陈世容 周红 邓明珍 殷鸿

【摘要】目的 探讨食管癌术后合并低血钾患者的观察及护理。方法 回顾性分析111例食管癌术后合并低血钾患者的观察及护理方法，密切观察病情，做好低血钾的护理，重点做好心电监护、尿量监测、合理选择静脉、微量泵的护理及心理支持和健康教育。结果 111例患者达到食管癌手术预期效果，顺利出院。结论 低血钾可影响食管癌术后患者的恢复，甚至危及生命，通过严密的病情观察，及时用药，有效、细致的护理，减轻了患者的痛苦，促进疾病的恢复，减少住院日。
【关键词】 食管癌 低血钾 护理
　　钾作为一种重要的电解质，是细胞内液中的主要阳离子，它对维持细胞的新陈代谢、调节酸碱平衡、维持神经肌肉的兴奋性及心脏功能具有重要作用。低钾时因细胞膜电位的稳定性受到影响而出现四肢肌力减弱、呼吸急促、腹胀、尿潴留，严重者有四肢瘫痪、呼吸肌麻痹及发生各种类型的心律失常，甚至心脏骤停而危及生命[1]。我科于2007年10月－2010年10月行食管癌切除术约1500例，术后合并低血钾111例，通过严密的病情观察、及时治疗及细致的护理，取得了满意的效果。现报道如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般数据：本组111例患者中，男性98例，女性12例，年龄45～84岁、其中食管上段癌29例，食管胸中段癌67例，食管胸下段癌15例，手术时间2.5～9.5小时。术前心电图及肾功能检查均正常。
　　1.2临床表现：患者在术后18～36小时出现四肢肌肉软弱无力、心律失常，其中主要伴呼吸困难、咳嗽无力79例，腹胀58例，尿潴留12例。
　　1.3辅助检查
　　1.3.1低钾血症：血钾&<3.5mmol／L
　　①轻度低钾：血钾3.0～3.5mmol／L；②中度低钾：血钾2.5～3．0mmol／L；③重度低钾：血钾&<2.5mmol／L。
　　1.3.2心电图检查全部病人均有T波低平或倒置、U波增高改变。(1)房性期前收缩或阵发性房速72例，房颤39例；(2)Q--T间期延长15例。(3)室性期前收缩38例，阵发性室速16例，扭转性室速5例。(4)窦性心动过缓4例，Ⅱ度房室传导阻滞11例，完全性房室传导阻滞3例。
　　1.4治疗方法：本组患者全部予中心静脉置管持续性静脉微量泵补钾：10％氯化钾20ml加入0.9％氯化钠20ml用微量泵以0.5～1.0g／h速度静脉泵入，同时给予含0.3％氯化钾的液体静脉输液、10％氯化钾溶液20～30ml加入营养液中管喂，补钾后l～3h内每小时测血钾浓度，根据血钾浓度调整补钾速度。24h内总量可达20g氯化钾(静脉10g，管喂l0g)，其中前3h内最高补入5g氯化钾。以后视电解质情况逐渐减少剂量至常规。
　　2 结果
　　第一天血钾（3.17±0.42）mmol/l，第二天血钾（3.69±0.38）mmol/l，后经静脉输液补钾和管喂补钾治疗。本组111例患者中心静脉泵钾期间无一例高血钾发生。
　　3 观察与护理
　　3.1术后低钾血症的原因：低血钾常见原因为摄取减少、流失过多，如腹泻、呕吐等及钾离子由细胞外液转移至细胞内液[2]。本组原因大致为：术前、术后禁食；手术应激；应用速尿等排钾利尿剂，急性肾衰竭的多尿期，使钾从肾排出过多；胃肠减压、引流液的丢失等，钾从肾外途径丧失；补液患者长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足；大量输注葡萄糖和胰岛素；代谢性与呼吸性碱中毒。
　　3.2严密观察病情变化，以防并发症的发生
　　3.2.1持续心电监护 密切监测患者的心率、心律、血压以及呼吸运动状况，一旦发现心律异常，即结合临床表现并复查床边心电图，观察S -T段，T波的改变以及心率、心律的变化，如发现心率减慢、T波高耸、Q—R间期延长、QRS波增高等高血钾征兆，应立即复查血清钾并停止泵钾。如发现心电图U波增高、S—T段下移、Q—R间期延长、T波低平或倒置，则提示有发生低钾血症的危险，应复查血清钾并增加补钾量。胸外科护士应掌握高／低钾血症的临床表现，能根据临床表现及时准确地作出判断，减少并发症的发生。
　　3.2.2尿量监测：尿量的监测不仅有助于监测肾功能的状态，而且可以用来补钾。见尿补钾是临床补钾的基本原则。尿量监测应1次／h，每小时尿量在30～40 ml时补钾较为安全。尿量过多，排泄的钾多，对钾不利，尿量过少易导致高钾血症。
　　3.2.3动脉血气分析：根据PH、BE、PACO2、PAO2来判断有无酸碱失衡，通常PH每上升0.1～1.0mmol/l钾转移至细胞内。若有碱中毒，纠正后低钾亦可纠正；酸中毒合并低血钾应在纠正酸中毒前补足钾，防止PH升高后，钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。 转贴于 　　3.3微泵补钾的护理
　　3.3.1选择适宜的静脉通道 持续性微泵补钾应选用中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等，中心静脉快速输入高浓度钾已证明是安全的。大静脉的血容量相对比小静脉大，高浓度的氯化钾溶液进入大静脉后有稀释缓冲的作用，可减少钾离子对静脉的刺激作用，避免静脉炎的发生[3]。当采用中心静脉置管给药时护士应做好深静脉置管护理，防止脱落局部感染。
　　3.3.2微泵使用注意事项：胸外科护士应熟练掌握微泵的性能及操作方法。当有多个药品通过微泵输入时，应注意在相应的通道上标明药名及剂量，避免出错，并注意有无配伍禁忌。连接前排尽空气，防空气栓塞，泵钾过程中应检查微泵的使用状况、药物的输入情况，加强巡视，防管路脱落，药液外渗，避免在同一通路推注药物。静脉补钾速度：≤1g／h。
　　3.4营养支持治疗：食管癌术后病人禁食，予静脉补充机体所需营养，同时予空肠营养管管喂营养液，每日予l0％氯化钾20～30ml加入营养液中管喂，可减少病人的胃肠道反应，管喂前后予温开水20ml冲洗营养管，保持通畅。
　　3.5加强护士的责任心 护士在静脉高浓度补钾过程中应严密观察输注通道是否堵塞、滴速是否正常，防止发生意外，尤其是在更换液体时应特别注意滴速。
　　3.6备好抢救用物 采用静脉高浓度快速补钾的患者一般病情比较危重，而且有发生高血钾的危险，为了预防意外的发生，在应用过程中应准备好抢救用物。
　　3.7心理支持及健康教育：安慰患者无须紧张，解释床旁一些抢救物品、器械以及监护仪的作用、使用方法和目的。经常巡视病房，了解患者病情，聆听患者主诉，各项操作尽量集中进行并娴熟自如，从而增加患者的安全感。
　　4 小结
　　食管癌术后病人因疼痛不敢呼吸、咳嗽、痰液堵塞等均可引起心律异常、呼吸困难，静脉补液量不足也可使心率增快，全麻及术后卧床可引起腹胀，拔尿管后不习惯床上小便可引起尿潴留等，作为胸外科护士应该仔细观察和辨别，肌力减退是低血钾最早出现且较突出的症状，结合ECG和测定血清钾，可及时确诊。一旦确诊低血钾，应立即配合医生进行治疗和护理，本组111例患者，治疗上给予中心静脉置管持续性静脉微量泵补钾、静脉输液补钾、管喂补钾等治疗，护理上配合持续心电监护、尿量监测、选择适宜的静脉通道、微泵使用的护理、备好抢救用物等，同时做好病人的心理支持及健康教育，加强营养支持，本组患者纠正低血钾后均顺利恢复出院。
参 考 文 献
[1]陈国伟．现代急诊内科学[M].第2版.广州：广东科学技术出版社．1995：42l-423．
[2]陈灏珠．实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：984-986．
[3]贺彩芳，杨碎丽，张晓晓.高浓度氯化钾微泵静脉注射致近心端局部组织坏死3例[J].中华护理杂志，2004，39(11)：878. 转贴于