关于机械通气过程中的护理安全管理

【关键词】 机械通气；护理安全管理；隐患；防范措施

　　 重症监护是一项高风险的护理工作，建立完善的护理质量管理系统，以科学的管理手段及方法，消除各个环节中潜在的问题，才能从根本上提高护理质量，有效保障病人安全，防止护理差错及护理纠纷的发生。现就我从事重症监护十几年的经验谈一谈机械通气过程中潜在的护理安全隐患与防御措施。

　　1 通气管路的管理

　　1.1 安全隐患 （1） 整套管路未能正确的进行衔接，影响正常通气及加温加湿作用。（2）管道老化使用前细小的破损未被发现。个个环节链接不紧，造成漏气，通气不足，管道脱开分离。（3）湿化罐内蒸馏水不到位，不能起到正常加温加湿作用。（4）未严格按照患者体质量和肺功能情况选择合适的呼吸管路，管道过细或过粗，引发通气障碍、死腔增大。

　　1.2 防御措施 认真检查整套管道的密闭性，正确进行各个环节的连接，使无漏气现象，链接紧密严防脱开分离，按要求加入适量湿化水。根据患者相关资料选择合适的呼吸管路，停止使用过于老化的管道。

　　2 呼吸机的管理

　　2.1 安全隐患 （1）通气方式、各参数调节偏差、预警值设定范围不当，都易造成人机对抗不协调，气压伤、通气不足或过度。（2）呼吸机失控。

　　2.2 防御措施 根据患者实际情况，选择合适的通气方式，正确调节各种参数如：（1） 呼吸频率：成人14～20次/min，儿童16～25次/min，婴儿28～30次/min。（2） 潮气量：一般为8～10ml/kg。（3） 吸呼比：一般为1∶1.5～1∶2.5（平均为1∶2）。（4）吸入氧浓度：初期为60%，持续时间&<6h，避免氧中毒根据血气结果逐步调至45%。（5）压力报警是呼吸机具有的重要保护装置，分上限、下限。依据患者正常气道压水平，高压上限设定在正常气道最高压（峰压）上5～10cmh3O，下限设定在能保持吸气的最低压力水平。（6）遇呼吸机失控则立即脱开连接管路，连接简易呼吸器带氧及进行人工通气，频率气量要适当。调整或更换呼吸机后再行连接。

　　3 气管插管的管理

　　3.1 安全隐患 （1）插入太浅易造成脱管、气体反流至胃胀气。（2）插入太深导致单侧通气。（3）固定不妥易造成意外脱管，烦躁病人自行拔管。（4） 气囊损伤声带及气管黏膜。（5）异物落入。

　　3.2 防御措施 （1）插管固定牢靠、避免移位，固定插管的寸带松紧以放下一指为宜。插管位置在左、右支气管分叉及隆突上1～2cm，气囊应12h放气一次，3～5min/次，压力在15～25cmh3O。（2）保持患者头后仰位，减轻管径对咽、喉的压迫，避免损伤声带及气管黏膜，约束病人防止自行拔管。定时查看并记录气管插管的位置、深度、固定是否牢靠，严格交接班。（3）从插管出注入湿化液时，切记将注射器针头取下，避免针头及其他异物落入管腔。

　　4 皮肤状况的管理

　　4.1 安全隐患 全麻术后未清醒病人，采取被迫体位。因呼吸机辅助通气及携带各种管路，为防止脱管现象出现，病人清醒后肢体、躯体活动也处于受限状态。随带机时间的延长，病人出现压疮的危险性就逐步增大。此时患者多采取仰卧位，时间长侧易引起枕部、肩胛、手肘、骶尾、足跟等处皮肤压伤。约束带固定不妥引起的腕部挤压伤。气管插管固定不妥所引起口鼻周围皮肤损伤。

　　4.2 防御措施 （1）主要在于消除压疮发生的原因与诱因。做好七勤:勤翻身、勤按摩、勤整理、勤擦洗、勤更换、勤观察、勤交班。（2）使用气垫床、软枕、海绵垫，分别垫与受压处，降低骨突出处所受的压力。气垫床充气要适当，3/4满即可，过满和过瘪都失去其作用。（3）使用约束带的病人，定期检查衬垫是否平，松紧是否适宜，以放下一指为宜。（4）常规更换胶布、牙垫、寸带固定插管，牙垫要软硬长短适宜，避免损伤舌面。寸带打结处放与口角边，避免损伤上、下唇。

　　5 感染控制

　　5.1 安全隐患 （1）插管与吸痰增加了气道细菌寄殖和感染。（2）禁食和经口插管恶化了口腔卫生。（3）呼吸治疗器械污染雾化器污染来自气源（氧和压缩气体），医务人员手和水（药液）的污染以及凝聚水倒流，消毒不严。（4）胃内容物反流。

　　5.2 防御措施 （1）严格无菌操作，操作前洗手、带口罩，吸痰者带无菌手套。每次吸痰管一用一更换，先吸气管插管再吸口鼻咽。吸痰使用的湿化水注明日期每班更换，冲洗水瓶注明气管插管、口鼻咽腔用，不得混用，注明日期、定期更换容器。保持呼吸机接头不被污染，带无菌手套持吸痰管的手不被污染。（2）加强口腔护理，预防口腔疾患，三人配合进行口腔冲洗，冲洗前吸净气管插管、口鼻腔分泌物，保持气囊充盈状态，防止误吸。以2%～4%碳酸氢钠液50ml冲洗，边冲边吸，操作完毕，更换寸带、胶布及牙垫、固定妥当。（3）留置胃管保持通畅，定时吸引胃内容物防止反流。（4）必要时按要求留取痰标本做细菌培养，预防和控制感染。
　　
　　纵上所述是具体护理措施及管理方法，在护理安全工作中，控制的重点环节是对护理防范措施的落实与完善。因此我们护理工作者要明确服务对象，感悟工作责任，识别护理风险，倡导预防为主，同时加强重点人员的培训，以老带新，合理排班，使之转变观念，增强工作责任心。

参考文献

1］ 王志红 ， 周兰珠.危重症护理学［M］.北京：人民军医出版社，2007：5561；170175.

　　［2］ 阎成美， 翁庐英，李妮，等.护理不安全因素分析及管理对策［J］.中华护理杂志， 2003，38(7):547547.

　　［3］ 楼蓉蓉.护理管理面临的安全问题及对策［J］.中国误诊学杂志，2004，4（8）：13471347.

　　［4］ 范荣娥，李晓霞.手术室患者安全管理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：8788.

　　［5］ 金奕.国内患者护理安全研究进展［J］.中国实用护理杂志，2008， 24(1):7576.

转贴于