关于关节镜下交叉韧带重建手术的术中护理

【摘要】 目的 探讨关节镜下交叉韧带重建手术的配合方法，使病人得到更好更科学的护理方法。方法 报告55例实施关节镜下交叉韧带重建手术的术中护理配合方法，包括术前仪器、器械的准备及病人准备，术中巡回护士、器械护士的手术配合及注意事项。结果 由于充分的术前准备及熟练的手术配合，55例手术全部取得了成功。结论 术前准备充分，仪器设备完好，术中配合熟练、敏捷是手术顺利完成的重要保证。
【关键词】 关节镜 交叉韧带 术中护理
　　膝关节交叉韧带损伤是最常见而严重的运动创伤之一，交叉韧带撕裂引起膝关节不稳，治疗不当将引起膝关节功能严重障碍。交叉韧带损伤的修复重建一直是骨科和运动创伤领域的重要研究课题[1]。关节镜下膝关节前交叉韧带重建手术是一项新兴的、难度较大且精细微创的骨科手术，与传统手术相比，在韧带重建时能保持膝关节囊的完整性，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短等优点。2008年1月～2010年4月，我院实施关节镜膝关节前交叉韧带修复重建手术55例，现将有关护理配合报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组共55例，男41例，女14例，年龄12～58岁。左膝24例，右膝27例，双膝4例；单纯前交叉韧带损伤37例，合并膝关节内其他结构损伤（包括后交叉韧带、半月板及内、外侧副韧带等）18例，其中12例合并胫骨平台骨折；新鲜损伤29例，陈旧性损伤26例。本组均为膝关节损伤后引起前交叉韧带全部或大部分断裂需要重建者，术前均有明显疼痛、不稳定感和滑落感，膝关节屈伸和负重功能障碍。
　　1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，取平卧位，下肢驱血后上充气止血带，手术主要按以下步骤进行：（1）置入关节镜，对膝关节进行仔细评估，确定前交叉韧带损伤情况。（2）自体肌腱切取和准备。（3）镜下检查清理关节内病变组织。（4）髁间窝成形。（5）建立骨隧道。（6）合并伤的处理。（7）移植物植入和固定。（8）闭合创口，评估重建后的关节稳定性。
　　2 术中配合
　　2.1 仪器准备 术前准备好监视器、冷光源和摄像头，图像处理系统，Linvatec关节镜和电动刨削系统。
　　2.2 器械物品准备 除常规骨科手术器械外另备镜下手动操作器械，取腱器，测深器，带尾孔导针，胫骨、股骨定位器，5～13 mm空心钻头，2.5～4.0 mm克氏针，肌腱测量器，移植肌腱制作台，Broun纽扣钢板、特制缝线，冲洗吸引装置，3L脑外粘贴手术巾。
　　2.3 病人准备 术前手术室护士应访视病人，了解患者状况，检查术区皮肤准备情况，向病人说明此术式的优点，解除恐惧心理，以取得病人的配合。
　　2.4 巡回护士配合 （1）查看病人相关资料，核实手术肢体，摆好手术体位，建立静脉通道，设置手术间温度，妥善安置止血带，调整压力、时间。（2）将监视器摆在手术者对面头侧，调整好角度，便于手术医生观看，常规消毒铺巾后，与器械护士一起用无菌保护套将摄像头和光纤套好保证无菌，正确连接各仪器导线及管道，做好测试工作，使之处于正常工作状态。（3）与器械护士和手术者一起清点手术器械和材料，并在护理记录单上逐一登记。 　　 2.5 器械护士配合 器械护士将台上器械摆放有序，将常规器械与特殊器械分开放置，给各管道套上无菌保护套，熟练地配合手术。（1）关节镜置入及检查：从膝关节前外侧入路切开皮肤1～2 cm，用套管带钝头穿刺进入关节腔，拔出钝头针芯，于进水接头处连接灌注生理盐水扩张关节腔，在套管内插入关节镜，连接好冷光源和摄像头，此时可在显示屏上观察关节内情况，按顺序探查膝关节各部位损伤情况，用探针测试前交叉韧带张力，发现损伤的位置，同时检查是否有半月板或侧副韧带的损伤。（2）韧带移植物切取和准备：在胫骨结节内侧做3 cm切口，用小直角钳和组织剪分离半腱肌或股薄肌肌腱附着点，套入取腱器，边推边旋转取出半腱肌腱或股薄肌腱，将取下肌腱在肌腱制作台上按需要编织成合适的长度。（3）镜下清理关节内病变组织：在内侧入路上切一小口，根据疾病性质放入刨削头、探针、剪刀等不同器械，清理病变组织，关节内的碎屑及炎性物质通过刨削手柄的负压吸引排出关节腔。（4）髁间窝成形：用刨削头清理断裂的前交叉韧带及髁间窝的滑膜。（5）建立骨隧道：用胫骨定位器在关节镜下对准前交叉韧带胫骨下止点，从胫骨结节内侧45°角用电钻钻入2.5 mm克氏针，选用与移植肌腱胫骨端直径匹配的空心钻沿克氏针扩大胫骨隧道；屈膝90°，通过胫骨遂道置入股骨定位器，尖部对准股骨外髁后侧皮质，屈膝110°钻入直径4 mm克氏针，穿透股骨外髁，撤除定位器，用与移植肌腱股骨端相匹配的空心钻扩大股骨隧道3～4 cm深。（6）移植物的植入和固定：测量肌腱胫骨端和股骨端的直径，用带尾孔导针自胫骨隧道将移植肌腱拉入关节，股骨端至少需2.5 cm位于骨道内，股骨端缝线穿过纽扣钢板固定于股骨外髁皮质上，胫骨端穿过纽扣钢板固定于胫骨前面皮质上[2]。有半月板、侧副韧带或胫骨平台骨折的病例进行相应的处理。（7）检查重建韧带的张力和膝关节活动度，冲洗关节腔，放置负压引流，缝合皮肤切口，弹力绷带加压包扎。
　　3 讨论
　　关节镜下前交叉韧带重建手术已成为治疗膝关节严重损伤的一项基本手术方法，目前国内外在移植替代物的选择、隧道定位对移植物的影响、移植物的机械固定和骨腱间的生物学固定研究方面取得了很大的进展［3］。为配合手术顺利进行，手术护士应注意以下问题:（1）手术准备工作要充分，关节镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果，因此术前应将所需设备安置到位，确保运转良好。巡回护士要熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法。器械护士应掌握关节镜器械和交叉韧带专用器械的性能及拆装方法，以及互相间的配套使用，术中配合要熟练、敏捷，使术者在操作中得心应手，缩短手术时间，减轻病人痛苦。（2）良好的关节腔扩张是保证手术成功的关键，术中要保证生理盐水的充分供应，冲洗负压吸引装置要保证通畅，生理盐水冲洗既可扩张关节腔，又可排出关节内碎屑及炎性物质[4]。既往扩冲关节腔时，大量的生理盐水外溢至台面甚至地面，破坏手术无菌环境，增加感染机会。笔者采用3L脑外粘贴手术巾，粘贴在肢体下面的无菌单上，通过其漏斗形收集器将外溢的盐水收集至桶中，可有效避免台面弄湿，保证台面无菌。（3）关节镜是集机械、电子及光学技术于一身的先进设备，精细、贵重，必须专人负责管理和保养，手术结束后，应由受过培训的护士将器械严格按照内镜清洗消毒规范进行处理。（4）术前检查止血带是否漏气，根据病人肢体粗细调整止血带压力，记录止血带使用时间，及时提醒医生，非全麻下上止血带病人容易烦躁，应注意观察并做好心理安慰。（5）膝关节前交叉韧带重建手术后的康复护理在关节功能的恢复方面非常重要，术后应密切观察病情，正确使用膝关节支具，术后早期进行主动膝关节屈伸功能训练及股四头肌锻炼，同时注意膝关节本体感觉的康复训练和护理，做好出院指导和随访。
　　参 考 文 献
　　[1]卞玉芳.膝关节镜的使用与配合[J];中华护理杂志;1982年03期.
　　[2]高迪.关节镜下治疗膝半月板损伤104例（侧）临床分析[D];吉林大学;2007年.
　　[3]陈齐勇，许卫红.前交叉韧带重建术移植物固定的研究进展.生物骨科材料与临床研究，2005，3（2）：26-28.
　　[4]杨时，严明，林勇.膝关节ACL损伤关节镜术后早期康复计划研究[J];体育科研;2003年06期.9.