【摘要】 目的 探讨大面积脑梗死的临床特点及预后。方法 对35例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 35例患者多为高龄且存在高血压、糖尿病、冠心病、房颤等危险因素;临床多表现为意识障碍、偏瘫、失语、眼球凝视麻痹、癫发作;经过治疗，存活27例，死亡8例。结论 大面积脑梗死病情严重，预后差。
【关键词】 大面积脑梗死;临床分析
大面积脑梗死是脑梗死中的一种危重类型，患者常表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍[1]，起病急，进展迅猛，病情危重，病死率致残率高，早期有效治疗是影响预后的关键，为探讨其临床特点及预后，现将我科于200701～200904收治的35例大面积脑梗死病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例患者，入选标准均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。 其中男20例，女15例，年龄38～81岁，平均62.8岁，既往有高血压30例，糖尿病7例，冠心病6例，风湿性心脏病4例，房颤8例，高脂血症17例。
1.2 临床症状与体征 所有病例均为急性起病，安静状态下起病21例，活动状态下起病14例。起病后头痛、呕吐9例;不同程度的意识障碍者28例(其中12例以意识障碍为首发症状，24h出现意识障碍者23例 );均有肢体瘫痪(左侧偏瘫21例，右侧偏瘫14例，大部分患者由于意识障碍肌力无法准确判断);两眼球凝视麻痹17例，失语11例，脑膜刺激征阳性7例，双瞳孔不等大6例，小便失禁15例，合并上消化道出血6例，肺部感染8例，尿路感染5例，出现癫发作4例，下肢静脉血栓1例。
1.3 影像学及实验室检查 所有患者均经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。病灶位于额颞顶8例，颞顶13例，基底节区5例，顶枕4例， 颞顶3例，小脑2例。病灶出现占位效应，脑室受压、中线移位23例，梗死后出血5例。心电图异常18例(心房纤维颤动12例，STT改变14例，频发房性早搏1例，室性早搏3例)。血脂升高20例，高血糖15例。
1.4 治疗方法 入院后根据病情采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脱水降低颅内压，减轻脑水肿，控制血压、血糖，并给予清除氧自由基、改善脑循环、营养脑细胞等治疗，同时积极防治感染、上消化道出血、水电解质紊乱及心、肝、肾功能衰竭等并发症，及一般对症支持治疗。
2 结果及预后
经过治疗，35例中存活27例，其中有2例呈植物生存状态，死亡8例，病死率22.86%，其中5例死于脑疝，3例死于各种并发症。存活的27例患者均遗留神经功能缺失症状，大部分生活不能自理。
3 讨论
大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，CT呈现大片低密度病灶，脑组织损害范围较大，具有极高的病死率和致残率。
大面积脑梗死的主要病因是脑动脉粥样硬化，管腔狭窄、闭塞，导致供血区域内大块脑组织缺血坏死。本病老年人多见，患者多有高血压、心脏病、糖尿病、高血脂及缺血性脑血管病病史。本组35例患者，平均年龄62岁，既往有高血压30例，糖尿病7例，冠心病6例，风湿性心脏病4例，房颤8例，高脂血症17例，充分显示出以上危险因素与大面积脑梗死的发生密切相关。早期有效控制高血压、糖尿病可明显降低大面积脑梗死的发生率。
大面积脑梗死常为突发的动脉主干闭塞，侧支循环难以代偿，导致脑组织广泛缺血坏死，因此临床上常出现严重的神经功能缺损。临床表现酷似脑出血，主要表现有颅内高压症状及定位体征较明显，本组临床特点为意识障碍发生率高，本组发生意识障碍28例;易发生脑疝，主要是因大面积脑梗死发生后， 引起脑细胞肿胀、脑水肿，导致脑结构移位，本组有5例死于脑疝;大面积脑梗死易并发梗死后出血，有人统计 [3]发病5～7d后复查头CT有26%的病人出现出血性梗死。本组发生出血5例。出血发生的机制多数学者认为与缺血区血管受损致通透性增加和再灌注有关[4]，也可能和高血压、抗凝溶栓药物应用有关。因此大面积脑梗死患者应慎用或不用抗凝溶栓药物治疗。大面积脑梗死患者并发症多，本组患者消化道出血6例，肺部感染8例，尿路感染5例;癫发作4例;下肢静脉血栓1例。这些并发症对患者的病情和预后有明显的影响，应积极防治。
大面积脑梗死患者发病早期头颅CT检查常不能准确显示病灶的范围，故易忽视导致漏诊，因此应密切关注患者病情变化，凡遇到发病早期既有头痛、呕吐、意识障碍、双眼向一侧凝视的患者，应考虑大面积脑梗死的可能，及时复查头颅CT或早期MR弥散像检查，以便早期诊断。
大面积脑梗死的治疗应以脱水降低颅内压为主，因脑水肿所致的脑疝是早期死亡的直接原因，甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白的联合使用有较好的效果。尤其是白蛋白疗效可靠，不良反应小，对老年患者特别适用，同时采用氧自由基清除剂、代谢调节和脑细胞营养药物综合治疗以改善脑功能，降低早期病死率。对幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术。
大面积脑梗死患者病死率高、预后差。35例患者中存活的27例患者均遗留神经功能缺失症状，大部分生活不能自理，死亡8例，病死率为22.86%，说明大面积脑梗死病死率高，存活者生存质量较低，预后极差。陈忠良、胡多利等[5]研究结果也显示出大面积脑梗死的这一临床特点因此早期控制脑血管病的危险因素，了解其临床特点，早期诊断，早期治疗，十分重要。
【参考文献】
[1] 王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2004：245.
[2] 中华医学会全国第四届全国脑血管病学术会议.脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：371379.
[3] 刘翠芬，王艳玲，胡生.大面积脑梗死34例临床分析[J].中国实用内科杂志，2000，20(5)：20274.
[4] 侯熙德.脑梗塞的病理生理学和治疗的新进展[J].临床神经病学杂志，1992，5(1)：1.
[5] 陈忠良，胡多利，刘卫准，等.76例大面积脑梗死临床特点分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(9)：4546.