关于高频震荡通气治疗重症新生儿缺氧缺血性脑病并呼吸衰竭

【摘要】 目的 探讨高频振荡通气在新生儿严重缺氧缺血性脑病(HIE)并呼吸衰竭的临床应用。方法 21例重症HIE并呼吸衰竭新生儿经常规机械通气(CMV) 治疗失败后改为HFOV 治疗， 治疗过程中监测经皮测氧饱和度、动脉血气及氧合指数、动脉肺泡氧分压(a/A)等。结果 21例患儿用HFOV 治疗2h后FiO2 明显下调， a/A PaO2 比值升高， 差异有统计学意义(P&<0.05); 至6h后差异有统计学意义(P&<0.01); 且未出现肺气压伤、支气管肺发育不良等后遗症。结论 重症HIE用CMV无效后改用HFOV可获得显著疗效。

【关键词】 新生儿缺氧缺血性脑病;呼吸衰竭;高频震荡通气

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effects of high frequency oscillatory ventilation (HFOV) in the hypoxicischemic encephalopathy (HIE) with respiratory failure.Methods Twentyone newborns with severe HIE with respiratory failure performed the HFOV after failure of conventional mechanical ventilation (CMV). The O2 saturation， the ratio of a/A PaO2，arterial blood gas and oxygenation index were monitored in the course of HFOV.Results The FiO2 reduced significantly after 2 hours HFOV， the ratio of a/A PaO2 increased significantly (P&<0.05)， and the change was high significantly after 6 hours HFOV (P&<0.01). There was no the adverse effect of pulmonary barotraumas and bronchopulmonary dysplasia.Conclusion HFOV is an effective method for neonatal infants with severe HIE and respiratory failure after failure of CMV.

　　【Key words】 Hgpoxicischemic encephalopathy;Respiratory failure;High freguency oscillatory ventilation

　　新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是严重的新生儿疾病，国内报道发生率2.1%，重症HIE因严重缺氧可致肺部并发症发生，如胎粪吸入综合征、持续肺动脉高压、肺出血、急性呼吸窘迫综合征等，引起严重呼吸衰竭，病死率高，常常需要机械通气。常规机械通气(conventional mechanical ventilation， CMV) 是国内自20 世纪80 年代以来普遍用来治疗呼吸衰竭的方法， 能显著降低病死率。对于重症新生儿缺氧缺血性脑病并呼吸衰竭者，应用CMV时有治疗失败，对CMV 治疗失败的患儿改用高频通气(HFV) 治疗，可获一定的疗效。HFV 是一种不同于常规通气的通气方式，它采用小潮气量，高频率，将喷射气流通过开放气道送入肺内，借助气体分子的振荡和弥散，达到有效气体交换。本研究通过应用高频振荡通气(high frequency oscillatory ventilation， HFOV) 经CMV 治疗后疗效差的HIE 并呼吸衰竭患儿， 以探讨HFOV 治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 200805～200905NICU 收治的21 例重症新生儿缺氧缺血性脑病并呼吸衰竭符合以下标准:(1)出生体质量&>2500g，胎龄37～42周;(2)生后日龄&<24h;(3)昏迷;(4)肌张力松软，原始反射消失;(5)前囟饱满紧张;(6)10min Apgar评分&<3分;(7)呼吸衰竭并接受机械通气治疗。剔除标准：(1)严重先天性心脏病;(2)先天性遗传代谢病。

　　1.2 方法 呼吸机的采用 采用SLE 5000 Infant ventilator 型呼吸机，它具有常频和高频气功能，转换通气方式时，仅需按相应的控制旋纽，本研究采用HFOV通气方式。高频通气的适应证：在治疗过程中出现以下情况之一改为HFOV : (1)吸入氧浓度( FiO2 ) ≥ 0.8，平均气道压(MAP) &> 0.98kPa ，持续2h 或以上SaO2仍不能稳定在90%以上者。(2)胸片示肺气漏。(3)氧合指数(OI)&>40.HFOV的治疗调节：①启用HFOV ，频率至10～12Hz; ②调节振幅以看到胸廓有明显的振动为度; ③调节MAP及振幅使PO2 和PCO2 维持正常;持续监测心率、呼吸、血压，经皮氧饱和度、血气分析，开始时1次/2h，病程稳定后1次/4～8h，按需反复摄片，以膈肌位于第8.5～9后肋为佳;④撤机: 患儿病情稳定后， 首先降低FiO2至0.6以下， 然后逐渐降低MAP和振幅至MAP ≤0.07kPa ， 振幅0.1～0.15kPa ， 改为同步间歇指令通气直至撤机。

　　1.3 监测指标 持续监测呼吸、心率、血压、氧饱和度，并分别于0、2、4、8、12 h测血气， 之后视血气测定结果逐渐减少次数。每次测血气时分别记录FiO2 、MAP、呼吸峰压或振幅氧合指数、动脉肺泡氧分压比(a/A)、PaCO2 均值。监测记录在高频通气治疗前及治疗后2、12、24、48h及撤机前的呼吸系统动态顺应性(C) 、呼吸道阻力(R) 、肺过度膨胀系数(C20/C) 、每分通气量(MV) 、改用HFOV通气治疗起始时间即为0h。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行分析，各组数据以±s表示，重复测量数据采用方差分析， 以α=0.05为检验水准。

　　2 结果

　　HFOV治疗前后的各项生理参数比较: 21例患儿用HFOV治疗2h后， 与改用HFOV治疗前比较，FiO2能明显下调， 差异显著， 至8h时差异非常显著， OI在2h时亦显著下降， 之后OI继续下降，12h时降至(11±4)， 差异非常显著; a/A 2h时明显上升， 差异显著， 至8h时差异非常显著， 以后继续上升。MAP至12h亦显著下降。13例HIE患儿在应用HFOV 8h后复查胸片显示通气度明显改善， 4d后胸片提示正常。表1 重症胎粪吸入综合征患儿用HFOV治疗前后各生理参数动态变化

　　3 讨论

　　严重缺氧缺血性脑病患儿，因缺氧缺血严重可致肺部并发症，引起呼吸衰竭，部分HIE患儿，因宫内缺氧窒息可导致低氧血症和高碳酸血症的发生，刺激呼吸中枢，使胎儿发生深呼吸，引起胎粪吸入综合征，致呼吸困难、发绀加重，并发气漏[7]。缺氧导致严重的酸中毒和低氧血症时，肺血管发生痉挛，肺动脉压力持续升高，引起严重发绀、呼吸困难。另外，部分严重HIE患儿合并肺出血，多见于生后第1天，由于缺氧后心肌损害导致急性出血性肺水肿，表现呼吸困难加重，需要正压通气。对于部分严重患儿，应用CMV 时有失败。

　　HFV 作为一种抢救方法已被广泛应用， 并取得一定的效果[12]，高频通气是目前治疗严重呼吸衰竭的重要手段之一。据文献报道，美国三级医院中已有90%的新生儿监护病房和85%儿童监护病房应用高频振荡通气。高频震荡通气是一种新型的通气方式，它能以极高的频率、极小的潮气量(接近或低于解剖死腔量)迅速地改善氧合和通气效率， HFOV应用低潮气量通气即能维持气体交换，同时亦可阻止传统机械通气引起的肺损伤，尤其对那些应用传统机械通气失败的顽固性低氧血症患儿，改用HFOV可能奏效。与传统的常频通气相比，高频通气具有工作频率较高，在潮气量很小的情况下，也能达到满意的每分通气量，由于有较高的呼吸频率做每分通气量的保证，每次通气的潮气量可以调整到很小，对于新生儿的低氧血症，传统式呼吸机的使用受到极大的限制。使用HFOV时由潮气量造成的气道压的增加可以降到非常小，加上其工作频率非常高，气道压的变化微乎其微，这个特点可以最大限度地保护患儿的肺脏，避免气压伤的危险[3]。

　　1994 年Clark 等[4]报道新生儿重症呼吸衰竭用CMV 治疗失败， 需用ECMO 治疗者， 有48%用高频振荡通气可治愈。有研究[5]指出用HFV 治疗的效果与原发病有关， 其中，以RDS 疗效最佳， 84%患者可治愈，肺炎70%;先天性膈疝肺发育不良20%。并认为治疗初期a/A值&<0.05或HFV通气6h时a/A值≤0.08均预示HFV治疗失败。高频通气具有“迪斯科肺”及气体团块效用， 在改善肺泡氧合作用方面具有明显作用。本研究结果显示患儿开始时均经过CMV治疗，2h后仍需高氧(FiO2 ≥0.8)、氧饱和度不能稳定在正常范围、a/A值和OI分别为(0.09±0.02)和(32±11)，故改用HFOV治疗。在改用HFOV后短时间内SaO2≥0.90，并在2h时FiO2可下调至(0.70±0.19)，8h后FiO2 降至(0.62 ±0.21)，a/A值在2h时亦显著降低。这说明严重HIE患儿当CMV治疗效果不满意时改用HFOV治疗可获得满意效果。HFOV应用方法因疾病而异[5]，本组患儿参Clark等[4]提出的高肺容量方法，由CMV改为HFV时，用接近或等于CMV时的MAP，以使萎陷的肺泡复张，并维持于最佳肺容量。全部病例在12h后达到最佳肺容量，在密切监测下，随着疾病的好转逐渐降低MAP，以避免肺过度扩张而导致呼吸和循环系统功能改变。本组患儿上机期间血压、脉搏、心率均平稳，无1例肺气漏发生。

　　HIE新生儿机械通气时呼吸动力会发生一系列的改变，因此，在完成初始通气参数设置和患儿开始接受通气后必须对其进行呼吸力学监测，并动态观察其变化，正确评估通气策略的有效性[6]。 HFOV 是一种疗效肯定、安全性好的新型机械通气方法。

【参考文献】
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　　[3] Henderson S， Filip C， Tushar B， et al. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，3: CD000104.

　　[4] Clark RH ， Yoder BA ， Sell MS. Prospective randomized comparison of high frequency oscillation and conventional ventilation in Candidates for exptracorporeal membrane oxygenation[J].J Pediatr，1994，124:44.

　　[5] Joshi VH， Bhuta T.Rescue high frequency jet ventilation versus conventional ventilation for severe pulmonary dysfunction in preterm infants[J]. Cochrane Database Syst Rev，2006，25(1):CD000437.

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　　[7] 宋红，宋焕清，李志洁，等.神经节苷酯治疗中重度新生儿缺氧性血性脑病观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(11)：6264.