关于晚期产后出血的诊断和治疗

【摘要】 目的 探讨晚期产后出血的诊断和治疗方法。 方法 根据其临床表现和检查和辅助检查结果进行诊断；治疗上采取怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效，诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少，若确诊绒毛膜癌，则进行化疗的措施。
　　【关键词】 晚期产后出血 诊断 治疗
　　(一)概述
　　分娩24h，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周期间发病者居多。子宫出血可持续或间断的少量或中等量，也可表现为一次性急骤大量出血，同时有凝血块排出。常伴低热，因失血过多导致中度贫血，甚至发生失血性休克。晚期产后出血的出血量，至今尚无统一规定，也缺乏统一标准。
　　可能的原因有：
　　①胎盘稽留、部分胎盘残留、胎膜残留，是引起晚期产后出血最常见的原因；②蜕膜残留：蜕膜长时间残留在子宫腔内继发子宫内膜炎症，容易引起晚期产后出血；③子宫胎盘附着部位感染、复旧不全；④剖宫产术后子宫切口裂开，原因为：子宫切口感染、子宫下段切口过高或过低、切口偏向左侧、子宫下段切口缝扎不正确；⑤产妇重度贫血、重度营养不良、子宫黏膜下肌瘤。
　　(二)诊断
　　【病史】 ①常有第三产程或分娩2h内阴道流血量较多或曾怀疑有胎盘残留的病史；或有分娩后恶露不净、有臭味的病史；②子宫复旧不良或合并子宫畸形；③产前存在感染因素；④剖宫产时子宫切口裂伤；⑤产妇重度贫血、营养不良、抵抗力低下。
　　【临床表现和查体】
　　1．阴道流血的时间 因病因不同而异。胎盘残留时，阴道出血的时间常发生在产后10d左右，子宫胎盘部位复旧不全时，阴道出血在产后2～3周。剖宫产子宫下段横切口裂开所致的阴道出血，多发生在剖宫产术后2～4周。
　　2．阴道出血形式和阴道出血量 各种原因引起的晚期产后出血均无特定的流血形式和出血量。或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态。由于产妇抵抗力降低，极易并发感染、发热及恶露增多，伴有臭味。
　　3．妇科检查子宫复旧不良，子宫大且软，宫颈口松弛，有时在宫颈内口处可触到残留组织。若并发感染，子宫有压痛。对有子宫下段剖宫产史的产妇，检查时可用手指轻触切口部位查看有无裂口，可以协助诊断。
　　【辅助检查】
　　1．B型超声检查 能提高晚期产后出血病因诊断的准确性。观察子宫的整体形态、大小，宫腔内有无残留物，以及剖宫产子宫下段横切口愈合情况。
　　2．宫腔分泌物涂片检查 有助于确定病原微生物的种类及选用有效的抗生素。
　　3．血液分析有助于确定贫血的程度及感染的诊断。
　　4．尿妊娠试验有助于诊断胎盘残留及除外绒毛膜癌。
　　5．刮出物病理检查 有助于晚期产后出血的病因诊断。
　　【诊断要点】 ①分娩24h，在产褥期内发生的子宫出血，或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态；②子宫复旧不良，子宫大且软，有时有压痛；B型超声检查，血液分析可协助诊断。 (三)治疗
　　【一般治疗及药物治疗】 因阴道长时间或大量流血，应在纠正贫血补充血容量的同时，给予子宫收缩药加强宫缩和广谱抗生素抗感染。若出现失血性休克，应立即抢救。输液、输血，积极纠正休克，并按病因进行处理。
　　1．怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效。操作前应及时输液、输血，操作应轻柔，防止宫壁损伤或子宫穿孔及炎症扩散。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续应用广谱抗生素及子宫收缩药。刮宫时，至少开通两条静脉通道，分别静脉滴注抗生素和缩宫素。可选用甲硝唑500mg(250ml)静脉滴注，2/d，5～7d，生理盐水500ml+头孢唑啉钠3g(或头孢噻肟钠4g)静脉滴注，1/d，5～7d，青霉素过敏者可用克林霉素900mg静脉滴注，2/d，5～7d。必要时三联用药，加用5 %葡萄糖500ml+阿米卡星(丁胺卡那)0.4g静脉滴注，1/d，5～7d，5%葡萄糖500ml+缩宫素20U静脉滴注，术后缩宫素IOU肌内注射，2/d，3～5d。刮宫时如有休克，应开通三条静脉通道，在加强宫缩的同时，快速补充复方氯化钠液至少1 000ml纠正休克，然后羟乙基淀粉(706代血浆)500ml静脉涌注，必要时输血。
　　2．诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少。若出现阴道大量出血时应及时抢救。刮宫应慎重，若已确诊为子宫切口裂开，应尽快行剖腹探查术。具体用药同上。
　　3．若确诊绒毛膜癌，则进行化疗。如严重感染，保守治疗无效时，需行子宫切除术。
　　【快速处理】 诊断为剖宫产后子宫出血，应在加强宫缩和广谱抗生素抗感染及输液、输血，补充血容量积极纠正休克的同时立即转院。
(四)转院要求
　　【病情要求】 ①剖宫产后晚期产后出血；②尿妊娠试验阳性者；③产后出血出现DIC。
【途中要求】 ①至少建立两条静脉通道，补充血容量，纠正休克，同时加强宫缩及抗感染；②持续吸氧，必要时面罩吸氧。
　　(五)诊疗体会
　　①正确处理第三产程，仔细检查胎盘胎膜是否完整，必要时手取，术后应用抗生素及宫缩药；②严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。剖宫产术中，应合理选择切口，正确缝合；③注意纠正贫血，增强营养，提高机体抵抗力，有助于降低晚期产后出血的发生率。
　　(六)健康指导
　　加强营养，纠正贫血，提高机体抵抗力；给产妇鼓励、精神安慰，保持情绪稳定及良好的心态；产后注意休息，坚持母乳喂养，更好地促进子宫收缩。
参 考 文 献
[1] 王玲.剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的原因分析及诊治.中国性科学 2010年第6期.
[2] 于春萍.28例晚期产后大出血临床诊治回顾.《中国现代药物应用》，2009年07期.