经尿道前列腺电切术对患者性功能的影响及原因浅析

作者：李梦旭 赵春立 杨文增 魏若晶 王全胜 张萌

【摘要】 目的 了解经尿道前列腺电切术(TURP)对性功能的影响，探讨TURP影响性功能的原因。方法 观察患者术后6～12个月性功能的情况包括逆行射精(retrograde ejaculation RE)情况、勃起功能障碍(erectile dysfunction ED)。 结果 109例病人均填表完整，术后发生逆行射精者56（52.7%），术后随访6个月ED者占16（14.9%），12个月ED者占13（11.9%）。 结论 TURP对性功能有不利影响，术中应避免损伤包膜，维持膀胱颈完整性。
【关键词】 良性前列腺增生 经尿道前列腺电切术 性功能障碍
　　随着我国人口老龄化的加剧，良性前列腺增生(BPH)患者呈明显增多趋势，而且BPH患者已不仅仅满足于术后下尿路症状的改善，为了解经尿道前列腺电切术(TURP)对患者性功能的影响，探讨影响因素，我们对2005年6月至2009年4月接受TURP手术的术前性功能正常的109例患者进行问卷调查，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1．一般资料：BPH患者109例，年龄56～72岁，术前均有中重度下尿路生症状或反复尿潴留留置尿管经历，无严重内科合并症。术前经IIEF-5问卷调查，配偶健在，得分≥22分并评估，射精功能无障碍，前列腺体积为62.0±10.3g，残余尿量170.0±52.2ml，国际前列腺症状评分(24.3±4.2)分。血清总PSA&>4ng／ml者10例及直肠指诊可疑结节者2例行经直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌，术前均行直肠指诊、PSA、尿动力学等检查，排除神经性膀胱和膀胱收缩力差患者。所有患者均接受TURP治疗，术后随访6～12个月。
　　2．随访指标
　　2.1 国际勃起功能指数评分简表(IIEF-5)。
　　2.2 射精情况：射精有无、有无逆行射精、有无射精痛。
　　3.各项指标判定标准
　　3.1 应用IIEF-5，评估患者阴茎勃起情况，以IIEF-5评分≤21分诊断为阴茎勃起功能障碍(ED)；
　　3.2 逆行射精(RE)：在正常性生活中，达到高潮，有射精感觉，而无精液自尿道外口射出，在射精的同时可伴有下腹不适，术后小便可见乳白色精液混杂于尿液中，通过询问病史及射精后尿液检查了解手术前及随访半年后逆行射精情况。
　　2 结果
　　手术时间55～115 min，平均70.2 min。术中出血量60-350 ml，平均152.4ml。术后拔出尿管均自行排尿通常，术后随访6～12个月，无尿失禁、排尿困难等并发症。术后性功能变化情况（见表1）。
　　表1 术后性功能变化情况
　　
　　3 讨论
　　随着人们生活水平提高和观念的更新，良性前列腺增生（BPH）患者不再仅仅满足于术后下尿路症状的改善，而且增加了术后性功能的要求，尤其对年龄较轻、术前有正常性生活的患者。因此，如何在保证术后疗效的同时，减轻手术对患者性功能的影响就成为了泌尿外科医生的首要问题。
　　支配勃起的海绵体神经自盆丛发出后在前列腺包膜外侧与血管伴行，在前列腺尖部后侧方(5点和7点，距前列腺包膜仅几个毫米)、膜部尿道3、9点处、球部尿道1、11点处、自阴茎根部进人阴茎海绵体及尿道海绵体。阴茎深动脉由阴部内动脉发生经尿生殖隔穿过阴茎根部而进人海绵体[1]。而经尿道前列腺切除术后性功能障碍的主要原因在于术中损伤位于前列腺两侧的阴茎海绵体神经受损、阴茎血管。 　　 TURP是应用最早的BPH腔内治疗方法，目前已基本代替开放手术，是BPH 外科治疗的金标准[2]。由于TURP单纯利用电流热能切割前列腺组织，电切温度达400℃，因此产生的热穿透效应容易损伤周围组织，而前列腺的血供主要来源于5点和7点，电切时此处易出血，需反复电凝止血，而支配勃起的海绵体神经自贴附于此处的前列腺被膜，沿前列腺后外侧表面走行，因此电切产生的热穿透效应极易损伤海绵体神经导致术后的性功能障碍，尤其对于包膜穿孔的患者损伤海绵体神经的机率更高。
　　近年来随着科学技术的不断进步，一些新的治疗手段如双极等离子体逐步应用BPH的治疗，相对于TURP双极等离子体前列腺汽化术切割时组织表面温度仅40～70℃，仅有0．5～1．0 mm很浅的热穿透效应。而且，由于前列腺包膜的阻抗与前列腺组织不一样，使前列腺组织很容易被切除，而切到包膜时出现切不动的“打滑”现象[3]。因此，TUBVP极少出现包膜穿破，对阴茎勃起神经血管束损伤也大大减小，从而大大降低了术后ED 的发生率。
　　然而无论是何种术式，术中都应轻柔操作，始终保持视野清晰，接近包膜时要准确掌握切割深度，切忌在近包膜处电凝或电切时间过长(尤其是前列腺尖部5、7点处)，以减少对自此处通过的阴茎勃起神经血管束损伤，从而降低ED的发生率。而Hanbury 等[4]报告TURP术中前列腺包膜穿孔术后ED发生率为28.2％，而未穿孔者为10％ ，两者有显著差异性，提示保存前列腺包膜的完整性可能是防止ED发生的关键。
　　目前普遍认为前列腺切除术后出现RE，是不可避免的术后并发症，尚无有效的预防及治疗方法。究其原因是手术切除了膀胱颈及尿道内括约肌而致射精时膀胱颈不能正常闭合 ，其发生率国内外报告均较高。Kaya等报告TUVP与TUBVP术后RE发生率均为56%[5]，与本组患者相近。有文献报道中叶明显增生突入膀胱内者，RE发生率明显增高，可能与需要更多地切除膀胱颈部组织才能较好地解除膀胱流出道梗阻，从而破坏膀胱颈及内括约肌，导致术后RE的发生。因此，在术中尽可能保留部分内括约肌，维持膀胱颈完整性可能是保存患者顺行射精功能的有效方法。
　　综上述经尿道前列腺切除术对患者性功能有一定影响，术中应避免损伤包膜，在保证术后疗效的前提下，尽量保持膀胱颈的完整性。
参 考 文 献
[1] 姚华强，钟世等.耻骨下切除修复男性后尿道术后尿失禁及勃起功能障碍的解刨学基础[J].中华临床康复，2004，8(14)：2692-2693.
[2] Gordon NS， Hadlow G， Knight E， et a1. Transurethral resection of the prostate：still the gold standard[J]. Aust N Z Surg， 1997， 67: 354-357.
[3] 谢广静，沈思，陈光等.双极等离子体前列腺汽化术对患者性功能的影响[J]，临床泌尿外科，2008，6(24)：418-420.
[4] Hanbury DC，Sathia KK.Erectile function followingtransurethral prostatectomy[J].BrJ Uol 1995，75(1):12-13.
[5] Kaya C，Ilktac A ，Gokmen E，et a1.The long-term results of transurethral vaporization of the prostate usingplasmakinetic energy[J].BJU Int，2007，99(4):845-848.