关于气管切开患者气道湿化的护理进展

【摘要】 气管切开是重要的抢救治疗措施，而呼吸道湿化是保证气道通畅，维持正常呼吸功能的重要环节。近年来，广大的护理工作者在湿化方法、湿化液的选择、湿化量及湿化温度上做了大量的研究，取得了满意的效果。
【关键词】 气管切开 湿化 护理
　　气管切开是解除呼吸道梗阻、抢救患者生命的重要手段。气管切开后的气道管理是术后保持呼吸道通畅、预防肺部感染的关键[1]。人工气道建立后，患者在吸气过程中气道丧失了对吸入气体的加温加湿功能，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结及排痰不畅等，而湿化可使其管壁纤毛运动活跃，将附着于纤毛的粘液不断上推，有利于吸出[2]。因此，气道的湿化十分重要。现将近几年来有关气管切开气道湿化的护理进展综述如下。
　　1 湿化方法
　　1.1 间断推注湿化法 间断推注湿化法是使用一次性注射器抽吸湿化液3～5ml，取下针头后将湿化液滴入气管内。这种方法在一定程度上缓解了人工气道的失水和干燥，但不能满足气道持续湿化的要求。
　　1.2 输液管持续滴注法 取输液器一付，按静脉输液法排气，剪去头皮针的针头，将头皮针软管插入气管切开套管内固定软管，并根据痰液的粘稠度调节滴数，此方法简单、方便，但输入速度不容易控制。
　　1.3 注射泵持续湿化法 用一次性50ml注射器连接一条延长管，延长管一端接一条去针头的头皮针，插入气管套管内约3～4cm，用注射泵恒速推注湿化液，推注速度以痰液粘稠度来调节[3]。常规速度为4～8ml/h，痰液粘稠者可调节至8～20ml/h。采用微注泵控制气道湿化效果明显优于注射器间断湿化法，微注泵持续气道湿化可减少湿化不良导致的一些并发症，且对气道刺激性小，可减少或避免刺激性咳嗽并使气道处于近似生理湿化状态[4]。此法满足了机体持续湿化的要求，可使痰液稀薄易于咳出或吸出，且较少发生因反复吸痰而导致的气道粘膜损伤。注射泵持续湿化法临床上使用广泛，能取得很好的湿化效果，大大减少了护士的工作量，还可以减少患者的开支。
　　1.4 输液泵持续滴入湿化法 本法工作原理与微量注射泵相同。输液泵持续气道湿化可明显减少痰痂的形成、刺激性咳嗽、气道出血、肺部感染等的发生率，也明显减少吸痰次。输液泵设计先进，具有定时定量等多种报警功能，准确率高，不仅减少了工作量、简化了工作程序且提高了气道湿化的安全性和有效性。
　　1.5 机械通气情况下加热湿化器湿化法 所谓“主流式”是指病人吸入的全部气体都是通过湿化器湿化的，是呼吸机使用的主要人工气道湿化方法[5]。“主流式”加热湿化器是以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，可以达到湿化所需的温度（35-37℃）及100%湿化。其将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加湿加温的目的。黄碧灵等[6]进行前瞻性随机对照研究表明:利用一次性双加热式呼吸机湿化管系统，能够减少冷凝水的形成，湿化作用更符合人体的生理要求，充分保证了机械性通气的质量，并能节约人力资源，减少护理人员的工作量。
　　1.6 人工鼻 人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置，病人呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻，在人工鼻的内测面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在人工鼻内得到湿化和温热，然后进入肺部，如此往返循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。人工鼻简单、轻便，与标准加热型湿化器比较不但价格低廉、安全，还可以对空气起过滤作用，避免湿化不足或湿化过度的情况。人工鼻能加热低于体温5～6℃的吸入气体，通过循环呼吸，呼出热气通常大于35℃，湿度高达100%，维持呼吸系统的生理功能。
　　1.7 雾化加湿 本法利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化目的。分超声雾化和氧气雾化。林惠华等[7]研究认为：氧气雾化湿化疗效优于超声雾化吸入，超声雾化因较大的吸入气雾可造成患者产生刺激性咳嗽，且雾化时氧气供应不足，也易导致血氧饱和度下降。而氧气雾化比较柔和持久，刺激性小，舒适度好，病人容易接受。
　　2 湿化液的选择
　　2.1 生理盐水 生理盐水是临床上最常用的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分从而稀释痰液，保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。生理盐水为等渗湿化液，进入呼吸道后水分蒸发，氯化钠的浓度逐渐增高，形成高渗，导致痰液粘稠，形成痰痂，不易咳出。用生理盐水湿化其浓痰发生率较蒸馏水和0.45%氯化钠增高，生理盐水作为气道湿化液效果劣于蒸馏水和低渗盐溶液[8]。临床上也少用。
　　2.2 0.45%氯化钠 0.45%氯化钠溶液为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道内的渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动，不易形成痰痂。有研究表明0.45%氯化钠液使细胞肿大或缩小比例最低[9]。痰液粘稠度也低。0.45%氯化钠液对气道及肺组织损害最小，且对气道的湿化作用也最好。由此可见，0.45%氯化钠液在气道内水分蒸发后最符合生理需要。
　　2.3 无菌蒸馏水 无菌蒸馏水是低渗液体，通过湿化吸入后为气管粘膜补充水分，保持粘膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多、高热及脱水患者[10]。但用量过多，可使气管粘膜细胞水肿，增加气道压力。蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较大，故在分泌物稠厚、量多需积极排痰的患者宜应用蒸馏水。
　　2.4 1.25%碳酸氢钠 碳酸氢钠属碱性液，陈超男[11]研究认为：1.25%碳酸氢钠气道湿化具有以下优点：⑴气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咯出，如遇痰血痂咯不出，且又吸不出时，可注入1.25%碳酸氢钠4～8ml， 5～10分钟一次，重复2、3次，往往能咯出或吸出较多较大的痰血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，又利于深部痰液的稀释排出；⑵碱性具有皂化功能。
用1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，粘痰变稀薄；⑶根据痰液的粘稠度来确定气管内滴药的量及间隔时间，既能防止滴药间隔时间过长，痰液粘稠及排痰困难，又能防止滴药过量，超过气管、肺对水分的清除能力导致痰液生成过多。
　　2.5 沐舒坦 沐舒坦是一种抗感染药物，可有效避免因长期使用抗生素而引起的耐药和菌群失调，且可改善呼吸功能并促进呼吸道粘液的分泌，减少肺部感染的发生率和痰阻形成[11]。沐舒坦持续气道湿化，将药液直接作用于气道，符合气管切开后气道持续丢失水分的生理需要。
　　3 湿化液的用量
　　在一般情况下，正常成人经呼吸道每日蒸发的水分约为350ml，建立人工气道后，呼吸道丢失水分增多，应用持续气道内滴注时以5～10ml/h的速度泵入，24小时的湿化量以250～300ml为宜[12-13]，间歇滴注时成人3～5ml/次，婴儿0.5～2ml/次。杨青等[14]根据痰液粘稠度决定湿化液用量：Ⅰ度痰2ml/次，间隔2～3h，Ⅱ度痰2～4ml/次，间隔1h，Ⅲ度痰4～8ml/次，间隔30分钟。
　　4 湿化液的温度
　　湿化液的温度应该保持在32～35℃，进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理需求。若需要加强湿化，应该提高吸入气体温度，但不应超过40℃，否则影响纤毛活动，出现喉痉挛、发热及出汗，严重者出现呼吸道灼伤。因为正常人体内热量的放散约90%皮肤负担，7%-8%由肺负担，如果长时间吸入温度过高的气体，可使肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时导致体温升高。吸入气体温度低于30℃，则失去湿化、温化的效果，导致支气管纤毛活动减弱，呼吸道高反应者可诱发哮喘发作。为保证湿化效果应调节好湿化液的温度。 　　 5 湿化效果观察
　　湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅，患者安静；湿化过度：痰液稀薄，需不断吸引，听诊气管内痰鸣音多，患者频繁咳嗽、烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀，脉搏及氧饱和度下降，心率、血压改变等；湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咯出，听诊气管内有干鸣音、人工气道内可形成痰痂，患者可突然出现吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉氧饱和度下降等。
　　6 小结
　　目前临床上公认比较的理想湿化液是0.45%的盐水，多不主张使用生理盐水。对于有刺激性咳嗽的患者，可选用0.45%的盐水；对于痰液粘稠或真菌感染者，选用碳酸氢钠和沐舒坦作为湿化液；对于气道分泌物粘稠，气道失水多及高热、脱水患者，选用无菌蒸馏水。总之，应根据患者病情、痰量选择合适的湿化液和湿化方式，以达到最佳湿化效果，使病人早日康复，改善预后，提高病人的生活质量。
　　参 考 文 献
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