关于硬膜外阻滞复合咪达唑仑用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察

腹腔镜胆囊切除术的麻醉常规选用气管内插管全麻或硬膜外麻醉。气管内插管全麻的优点是患者术中无疼痛及不适，但存在苏醒延迟，因而不能确保术毕即拔出气管内导管，增加了麻醉管理时间，也存在着各种气管内插管的并发症，还存在麻醉费用高的问题。硬膜外麻醉的优点为操作简单，手术结束时麻醉亦结束，但手术开始后气腹反应强烈，而且有引起胆心反射的可能，二者均可导致患者心跳减慢，甚至心跳骤停，增加了手术、麻醉的风险；但费用低。现将近1年来，我院开展的70例硬膜外阻滞复合咪达唑仑用于腹腔镜胆囊切除术进行了总结，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 选择ASAⅠ或Ⅱ级因胆囊结石择期施行经腹腔镜胆囊切除术患者140例，术前无精神病史及药物过敏史。其中男86例，女54例，年龄16～79岁。随机均分为治疗组和对照组。
　　1.2麻醉方法 治疗组选择T8～9或T9～10椎间隙进针行硬膜外穿刺，向头置管，硬膜外腔留置导管4cm，开放静脉通路，给林格氏液500ml快速输入，静脉推注阿托品0.5mg，硬膜外腔内注入2%利多卡因试验量及追加量10～15ml，在气腹前静脉缓注芬太尼0.05mg和咪达唑仑2.5mg，然后视情况追加咪达唑仑1～2mg，直至达到患者正常呼名无反应，但反复大声呼名能应答。通过麻醉机连接面罩给予患者吸氧，若发生一过性呼吸抑制，则通过麻醉机进行短暂的辅助呼吸，术中监测BP、HR、SpO2、ECG等，观察病人在气腹和手术操作刺激时生命指标的变化，即时给予处理。对照组硬膜外阻滞方法同治疗组，在气腹前静脉推注芬太尼0.1mg，氟哌利多2.5mg，术中处理相同。
　　1.3观察指标 观察比较两组的麻醉效果及不良反应的发生率。
　　1.4统计分析 采用SPSS统计软件处理，全部数据用x2检验。
　　2 结果
　　治疗组麻醉效果均比较满意，患者无痛苦表情，术中镇静完全，腹肌松弛，镇静遗忘患者满意，气腹反应低，HR＜50次/min2例，胆心反射低，无牵扯反射的不适，SpO2＜95%7例，SpO2＜90%1例，为一过性呼吸抑制，经麻醉机进行短暂的辅助呼吸恢复正常，手术医生比较满意。均顺利完成手术。对照组55例气腹时诉右肩颈痛，HR＜50次/min8例，牵扯胆囊时BP升高，HR增快，SpO2＜95%18例，均明显多于治疗组（P＜0.01）。 　　3 讨论
　　选择连续硬膜外阻滞辅以芬太尼加咪达唑仑镇静用于腹腔镜胆囊切除术，具有麻醉操作简单、安全有效、经济的优点，发挥了硬膜外麻醉的镇痛、腹肌松弛的作用，又用咪达唑仑镇静遗忘作用，同时又有增强肌松作用，麻醉效果满意，手术医师亦接受，术毕就能唤醒，患者满意。降低住院费用，适用欠发达地区。芬太尼、氟哌利多的代谢与清除缓慢，用量难以掌握到十分恰当的剂量，呼吸抑制高，SpO2下降明显。咪达唑仑为水溶性苯二氮卓类中枢镇静药，通过抑制GABA调节蛋白，增强GABA作用达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。咪达唑仑辅助硬膜外麻醉，不仅可消除病人术中的紧张和恐惧，还可缓解手术应激所致的皮质醇升高[1]。尽管气管内插管全身麻醉提供良好的镇痛、镇静、肌松，但气管插管、拔管的心血管不良反应均可致氧供需失衡及血压剧烈波动而发生心脑血管意外。硬膜外麻醉辅助咪达唑仑，将镇静深度控制在OAA/SⅢ级，两者优势互补，有利于维持呼吸循环稳定。反应强烈者辅以丙泊酚效果更好[2]。选择该麻醉方法应注意：(1)必须选择连接麻醉机的面罩给氧，呼吸抑制能及时处理，通过麻醉机辅助呼吸，几分钟就能恢复。(2)备用口咽通气道，舌根后坠时，安置口咽通气道再面罩吸氧，保证了呼吸道通畅。（3）镇静深度控制在OAA/SⅢ级以内，减少减轻呼吸抑制[3]。（4）术中必须进行ECG/HR/SpO2及BP监测，以便发生异常时能及时发现及时处理。结合本组连续硬膜外麻醉复合咪达唑仑镇静行腹腔镜胆囊切除术的体会，我们认为这种麻醉组合方法简单、效果好、不良反应少、经济适用，特别适合基层医院，优于硬膜外麻醉复合芬太尼、氟哌利多。
参 考 文 献
[1]赵银荃，薛荣亮，马宏钟，等.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察.临床麻醉学杂志，2002，18:379-380.
[2]宗明江，赵豫华，周丽萍，等.咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼对镇静深度和呼吸、循环的影响.临床麻醉学杂志，2005，21:13-16.
[3]刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨.临床麻醉学杂志，2005，21:20-22.