关于小通道经皮肾镜（PCNL）治疗肾复杂结石21 例体会

我院自2009 年5 月开展泌尿外科腔内镜微创手术以来，在传统的经典腔内微创手术的基础上，于2010 年3 月我们添置更小的输尿管肾镜（F6/7.5）后，逐步开展了肾脏铸型结石、鹿角形结石、以及肾脏的多发结石等复杂结石需要建立两个及两个以上通道才能处理的尿路结石病人，尝试使用F12 或F14 小通道，使用F6/7.5 输尿管肾镜钬激光碎石取石，取得了满意效果，报道如下。
　　1 病例资料
　　本组21 例17 个病人年龄为12～73 岁，男性10 个，女性7 个。4 个病人为双肾结石：1 个为双侧鹿角形结石并双肾盂积水，总肾功能中度不全；2 个病人为双肾铸型结石无积水，肾功能正常；1 个病人为双肾多发结石并双肾积水，肾功能轻度不全。其余13 个病人皆为单侧肾脏多发结石：上下极肾盏及肾盂皆有结石，直径为0.3～2.5 cm，皆有程度不等的患肾积水并IVU 显示患肾延迟显影，但总肾功能正常。
　　2 手术经过
　　13 例单侧肾脏多发结石设计手术通道时皆为中组肾盏及上组肾盏两个通道，术前在16 排CT扫描下初步定位并了解患肾位置及毗邻脏器无可能影响手术通道建立的解剖变异；连硬麻醉后静注立止血1KU，膀胱截石位下置入患侧输尿管导管尽可能入肾盂，留置导尿管；俯卧位下输尿管导管注入生理盐水进一步造人工肾积水，B 超精确定位[2]下行中后组肾盏穿刺置入斑马导丝，筋膜扩张器逐级扩张至F14 并成功建立F14PCNL 通道，75W 钬激光根据术中结石硬度及实际情况使用30～60 W处理肾盂及中盏结石，并尽可能处理上下盏结石；B 超探查部分上下盏及中组前盏残留结石，无法使用本通道取石，建立上盏F12 通道尽可能取净结石，常规留置J 形管并分别留置F12 和F10 肾造瘘管。手术时间为1.5～3 小时，术中未出现严重出血及穿刺通道迷失[3]，无脏器损伤等并发症。2 例下盏残留0.4 CM 结石所建立的双通道皆无法处理而放弃进一步取石。11 例一次性取净结石，结石取净率为85%。术后病房常规处理3～5 天拔管，5～7天出院，随访观察无出血、感染、造瘘管口尿瘘等并发症。
　　4 个双肾复杂结石病人（8 例）单侧处理同前组13 例，一期只处理单侧，铸型结石手术时间为3.5～5 小时，两例在前法双通道的同时，下组盏残留结石直径在0.8 cm 以上，另行建立F10 通道取净结石，手术后1 周处理另侧。平均总住院时间为21.5 天，出院后随访无异常。
　　3 讨论
　　PCNL 在传统通道（F18～24）处理肾结石病人由于建立的通道大，手术中肾脏穿刺的损伤不可避免的增大，术中出血量增多，术后出现肾造瘘口尿瘘的可能性增加，延长了住院时间，加大了病人的创伤和经济负担。本组病例我们充分发挥钬激光碎石颗粒小、类似于气化结石的优点，采用小通道（F12～F14）同样能达到良好效果，使PCNL 手术的微创效果更加完美。但在处理铸型结石时，由于结石过大，小通道无法建立清石系统，手术中碎石及取石时间较大通道手术可能延长，加之俯卧位下病人呼吸循环系统负担加重，增加了手术的风险；并且小通道PCNL 在穿刺通道的建立和碎石取石操作过程都较大通道复杂和繁琐，还要求术者必须具有非常熟练的泌尿腔内手术的理论和实践基础，增加了临床推广和应用的难度，值得广大泌尿外科同道进一步探讨！
参考文献
[1] 梅骅.泌尿外科手术学[M].2 版.人民卫生出版社.
[2] 高新.周祥福/微创泌尿外科手术与图谱[M].1 版.广东科技出版社.
[3] 梅骅.泌尿外科手术学[M].2 版.人民卫生出版社.转贴于