肠系膜上动脉出血采用加压素及立止血治疗研讨（附16例浅析）

【摘要】 目的 探讨介入方法在肠系膜上动脉出血的诊断和治疗中的价值。方法 对16例经过内镜及钡剂检查未明确出血原因和部位的急慢性出血患者，进行选择性动脉造影，通过显示对比剂外溢、积聚、病理血管和肠粘膜显影，直接或间接来确定出血原因及部位。同时对出血动脉保留导管灌注血管加压素及立止血止血。结果 全组16例，其中12例见造影剂外溢，同时见肠粘膜显影，2例显示病理血管，2例见对比剂聚集。在治疗中，单独加压素留置灌注12例，单独立止血留置灌注3例，二者合用灌注1例，均达到止血效果。结论 介入治疗肠系膜上动脉出血，可以快速作出定位诊断，且留置灌注止血效果好，见效快，并发症少，既安全又可靠。
　　【关键词】 肠系膜上动脉出血 介于治疗 加压素、立止血灌注
　　肠系膜上动脉分支包括空、回肠动脉，回、结肠动脉，中结肠动脉，副中结肠动脉，右结肠动脉，阑尾的动脉，分别开口于空回肠、左半结肠和横结肠及阑尾。以上肠管出血常规诊断往往比较困难，内镜无法进入，而手术探查的风险大，阳性率低。正确估计出血部位及原因，对诊断和治疗都是十分重要的。血管造影是诊断疑难消化道出血的重要方法，它不仅可以明确出血部位及病灶，而且可以直接作止血治疗，达到迅速止血的目的。笔者采用血管造影方法对16例下消化道出血患者进行诊断和治疗，效果良好。现总结如下，以进一步探讨介入方法在下消化道出血诊断和治疗中的价值及疗效。
　　1 资料和方法
　　1.1资料 本院介入诊疗中心五年来接诊下消化道急慢性出血并经血管造影确诊为肠系膜上动脉出血16例，年龄在24—78岁，平均年龄45岁，男性10例，约占63%，女性6例，约占37%，长期高血压患者3例，约占19%，其中胃肠道术后出血4例，约占25%，胰腺假性囊肿出血4例，约占25%，回肠末端憩室出血1例，约占6%，阑尾粘液腺癌出血2例，约占12%，盲肠及升结肠溃疡出血5例，约占31%。其中急性大出血8例，约占50%，慢性出血8例，约占50%。本组病例均做结肠纤维镜检，其中8例慢性出血患者还作了钡剂检查。急性大出血者出血量在1000—1500ml/24h，血压下降，血红蛋白为30—50g/l，慢性出血者均有不同程度贫血及便血。所有病例均经内科积极治疗，不能止血或反复出血，其中2例升结肠溃疡出血患者拒绝开腹手术，遂行介入止血治疗。
　　1.2方法 本组16例患者均在积极扩容，外科医生、麻醉医生、心电监护到位的条件下，在介入手术室DSA下施行介入手术。利用Seldinger技术，右股动脉穿刺插管，使用5FRH或Cobra导管，根据不同病情进行选择性动脉造影，一般都作腹腔动脉干、肠系膜上下动脉造影。
本组病例均确诊为肠系膜上动脉出血，发现对比剂外溢12例，并肠粘膜显示，病理血管2例，16例患者中2例造影剂聚集，全部选择SP系统超选择留置灌注。单独采用血管加压素灌注12例，先行剂量0.2U/min，持续20min，然后重复造影检查，其中2例出血未控制，增加剂量至0.3—0.4U/min，出血停止后，留置导管转ICU继续灌注12—24h，每6h递减0.1U，直到生理盐水维持滴入6h。单独采用立止血灌注3例，剂量1KU，持续20min，重复造影检查，见出血量明显减少或停止，留置导管转ICU持续低压灌注3d，如出血停止，予拔管。1例先行加压素灌注，术中血压明显增高，遂改用立止血灌注。
　　本组16例患者中，胃肠道术后出血4例，胰腺假性囊肿手术剥离术后出血4例，阑尾粘液腺癌出血1例，盲肠及升结肠溃疡出血3例均采用单独加压素灌注，阑尾粘液腺癌出血1例，盲肠及升结肠溃疡出血2例患者均为长期高血压患者，予以立止血单独灌注，回肠末端憩室出血1例，行加压素及立止血综合治疗。
　　2 结果
　　本组16例患者中，胰腺假性囊肿出血4例，回肠末端憩室出血1例，阑尾粘液腺癌出血2例，出血停止后2—3天分别行手术治疗，阑尾粘液腺癌出血2例手术后病理证实。其余胃肠道术后出血4例，盲肠及升结肠溃疡出血5例，术后患者血压逐渐恢复正常，血红蛋白明显回升。随访3—6个月均未见再次出血，经治患者生活基本正常。对于介入治疗的并发症，本组患者在灌注血管加压素止血的病人中8例（约占66%）出现轻度腹胀腹痛，停止灌注后，自行缓解，未出现异位栓塞及肠坏死等严重并发症，其中1例（约占6%）术中血压明显增高，遂改用立止血治疗。3例立止血治疗患者无明显异常症状。
　　3 讨论
　　消化道出血行动脉造影检查，其直接征象为对比剂外溢于空腔脏器内，并经久不散，其显示率与单位时间出血量有关。量大者，可见明显对比剂外溢，且随着造影时间的延长，外溢的对比剂逐渐增多，并向周围肠腔弥散，甚至勾画出部分胃肠道的轮廓。量少者，对比剂外溢显示为浅淡的小点状影聚集，需仔细观察方可发现，并需超选择插管造影方可证实。其间接征象为原发病的血管造影表现，如局部血管密集，肿瘤血管、肿瘤染色等。 手术后出血是消化道急性出血的常见原因。血管造影可显示对比剂外溢进入消化道，肠道粘膜显示，随着肠道的蠕动，肠道管腔显影，并向周围肠腔弥散，勾画出部分胃肠道轮廓。手术后出血量一般较大，病情危急。血管造影可确定出血动脉部位，并能在最短时间内予以加压素灌注止血治疗，介入止血在临床中发挥着越来越大的作用。
　　溃疡和炎症是消化道出血的主要原因。血管造影可显示溃疡出血，见对比剂外溢进入消化道，溃疡龛影边缘由于炎性反应而允显示血管影明显增多，毛细血管影增强，血管较直，失去正常血管逐渐变细的形状，在活动期表现明显，并伴有扩张的动脉和早显的静脉，实质内对比剂聚集，可显示增厚的肠壁。而在慢性期，特别是内科药物使用中，只显示小血管不规则，有时可阻塞，严重时直小血管可减少。对于溃疡或炎症，血管造影可确定病变的存在，尤其在确定病变的部位和范围上有较高的价值。
　　肿瘤是肠道出血的重要原因。血管造影是诊断肠道肿瘤最好的方法之一，良性肿瘤显示细小毛细血管组成的丰富血管区，供血动脉增粗，分支扩张，肿瘤染色均匀，边界清晰且局限。恶性肿瘤显示走行迂曲，分布杂乱，外形不规则的肿瘤血管，肿瘤染色不均匀，血管湖，静脉早显，周围血管包绕肿瘤或被推移。因此根据其血管造影表现可大致确定肿瘤大小、性质、部位和血供情况，在介入止血后，帮助外科手术切除。
　　 相关文献报道，血管造影诊断消化道出血的准确性为39%—92%。本组病例与之相似。因此血管造影是诊断肠系膜上动脉出血，尤其是明确小肠出血部位和原因的主要检查手段。对于消化道出血的病人，经内镜及钡剂造影检查未能明确出血原因及部位者，应该及时采用介入方法作血管造影检查，以免延误病情。
　　介入方法治疗肠系膜上动脉出血的适应症主要为经积极保守治疗无效或反复出血者，如不能明确出血原因及部位，或者不能耐受手术者均应及时作介入治疗。介入方法的诊断性高且准确，操作简便快捷，止血效果好。
　　介入治疗的药物灌注治疗，目前常用的是血管加压素，它是一种血管收缩药，可使胃肠道平滑肌和内脏血管床收缩，它的作用既不被肾上腺素阻断剂所对抗，也不受血管去神经支配的影响，其作用直接而迅速，当药物注入该血管或其分支，引起出血小动脉和毛细血管收缩，静脉回流减少，胃肠道平滑肌收缩，血流迅速下降，从而有效止血，但由于可导致血压升高，对于长期高血压病患者来说，特别是老年高血压病患者存在一定的不确定性，本组部分患者采用立止血灌注治疗正是基于此原因，且较静脉止血快捷。
　　对于急性下消化道大出血患者，应首先采用介入治疗。因为介入方法既能通过血管造影明确出血部位又能及时进行治疗。另外急性大出血患者生命体征不稳，随时都有生命危险，而且下消化道出血的部位及原因较难确定，采用其他方法容易耽误抢救时间，所以应立即行介入治疗，待患者生命体征稳定后如有必要，在血管造影明确诊断的基础上再行手术治疗。
　　对于介入治疗可能出现的严重并发症主要为胃肠道缺血坏死，引起麻痹性肠梗阻、腹膜炎和肠穿孔等。本组病例中没有出现严重的并发症，只是在加压素灌注止血患者中，有8例感到轻度腹痛腹胀，停止灌注后自行缓解，1例术中血压明显增高。
总之，应用介入的诊断与治疗方法，对下消化道出血行选择性血管造影，靶血管治疗，不仅能快速做出诊断、定位，而且可直接经导管栓塞及灌注止血，操作简单，见效快，并发症少。确是一种安全、有效的处理方法。
参 考 文 献
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