关于股骨头骨折的诊断与治疗

代写论文网： 　　【摘要】 目的 探讨股骨头骨折的诊断与有效治疗方法。方法　回顾性分析1999年2月－2009年3月，共收治26例，其中男22例，女4例年龄19-59岁，平均34.5岁，26例均为闭合性骨折，按Pipkin分型，Ⅰ型13例， Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，伴骨盆骨折4例，用2-3枚可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折。结果　所有病例均获得随访11-30个月，平均21个月，1例Ⅲ型骨折，年龄偏大，负重过早，造成股骨头坏死，最后行全髋置换，其中优17例，良6例，可2例，差1例，优良率达88.5%。结论　股骨头的早期诊断和早期治疗非常重要，而且用可吸收螺钉治疗股骨头骨折可减少并发症的发生，有较好的实用价值。
　　【关键词】 股骨头　骨折　内固定
　　股骨头骨折的临床病例不多，但骨折部位血液供应的特殊性，如不及时诊断治疗，会造成不可挽回的严重后果。本院回顾性分析自1999年2月－2009年3月，共收治26例，报告如下：
　　1　临床资料
　　本组26例，男22例，女4例，年龄19－59岁，平均34.5岁。骨折按Pipkin分型[1] ：Ⅰ型13例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例。左侧7例，右侧19例，其中伴同侧或对侧股骨骨折6例，伴骨盆骨折4例，伴胫腓骨骨折8例，脾破裂1例，本组病例均为新鲜闭合性骨折。
　　2　治疗方法
　　在腰麻下，采用改良S－P切口（除1例Ⅳ型髋臼后缘骨折行后外侧切口外），充分显露关节腔后，将骨折块取出，吸净关节腔积血，先将脱位的股骨头牵引拉出切口充分显露股骨头，直视下将骨折块复位于股骨头，用一枚克氏针临时固定，选用可吸收螺钉的配套工具钻孔、攻丝，冲洗钉道，清理骨屑，攻丝深度较螺钉长度2－3mm，然后选取相应长度的可吸收螺钉慢慢拧入，以同法再将另一枚可吸收螺钉拧入，以增加骨折的稳定性，防止骨折块旋转松动，检查固定牢固后，拔出克氏针，对于小碎骨屑无法固定时直接摘除之。冲洗关节腔，将股骨头复位。
3例Ⅲ型骨折，股骨颈用3枚折断式加压螺钉固定，同时取缝匠肌髂骨瓣植骨治疗，Ⅳ型骨折髋臼前缘骨折块用松质骨螺钉固定，1例后缘骨折用骨盆重建型钢板固定，放置负压引流、缝合切口，骨牵引4周后，扶拐逐步负重行走。
　　3　治疗结果
　　本组病例均随访11－30个月，平均21个月。其中，（1）优：无疼痛，步态正常，关节活动范围&>正常75%，X线片无明显关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化，17例；（2）良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围&>正常50%，X线片关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成，6例；（3）可：中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围&<正常50%，X线片有明显关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成，2例；（4）差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片有明显骨关节炎改变或髋关节畸形，1例。最差的1例是Ⅲ型骨折，年龄偏大，负重过早，造成股骨头缺血坏死，最后行全髋置换术，优良率达88.5%。
　　4　讨论
　　髋关节脱位时股骨头被髋臼缘撞击而发生股骨头骨折，Epstein等报告约10%的髋关节脱位合并股骨头骨折，且股骨头骨折块常与髋臼或股骨头的阴影重叠，不仔细辩认X光片，即有可能漏诊。因此，为了防止误诊、误治而造成不良后果，它的诊断与治疗就显得特别重要。
　　4.1股骨头骨折的诊断 ①临床表现髋关节畸形，肿痛、功能活动障碍，有骨摩擦感，临床所见的股骨头骨折均有髋关节脱位的表现；②X光是最初步的诊断，可以看到骨折块及脱位；③CT检查，X光片是平片，不能从矢状面了解复杂的髋关节，当骨折块与髋臼或股骨头阴影重叠时，以及股骨头与髋臼缘同时骨折时，容易漏诊是否存在股骨头骨折，故我们以上病例均采用CT检查，能清楚显示股骨头及骨折块的位置和大小；④三维重建，可以从不同角度描绘骨折块的形状，与断面的解剖关系，明确骨折块与股骨头负重区的情况，减少了手术探查的盲目性，同时可评价骨折对愈后的影响。
　　4.2鉴别诊断　①髋关节脱位；单纯的脱位有相似的临床表现，X线检查可以显示股骨头的完整性。②髋臼缘的骨折，有明显的骨折块，也有股骨头脱位，通过CT扫描可以显示股骨头完整，骨折块来自髋臼。③头下型股骨颈骨折，股骨头无脱位，X光示股骨头完整，骨折块来自股骨颈，X光不能排除者可以行CT扫描。 4.3 治疗
　　4.3.1 治疗方法与内固定的选择　股骨头骨折是一种直接暴力作用于股骨头，故骨折均呈粉碎性，普通X光片由于股骨头与髋臼重叠，较小的游离体不易发现，尤其对复位后关节间隙增宽者，应分析未获解剖复位的原因[2]，同时容易遗漏关节内的碎骨屑，软骨面等原因，不及时发现处理，会影响疗效，故我院对本组病例均采用手术切开复位内固定。股骨头血液供应比较特殊，用金属螺钉固定，取出时非常困难，重新脱位破坏关节囊，容易造成医源性股骨头缺血坏死，关节感染，故我院均采用可吸收螺钉，它有良好的生物相溶性，在组织内可完全吸收，无毒，以CO2 和h3O的形式排出体外。在骨愈合过程中无金属腐蚀作用，其弹性模量与骨相似，又能允许微动，有利于骨痂生长和骨质愈合[3]。而且可吸收螺钉能减少应力遮挡效应，无组织刺激性，12－18个月完全降解吸收，无需行内固定取出，减少股头坏死发生的机率，同时也减少病人的痛苦，可见可吸收螺钉治疗股骨头骨折有较好的实用价值。
　　4.3.2 切口选择的优势　国内学者通过研究结果证实行复合入路的患者疗效不佳，而前后入路间并无明显差异，但采用复合入路多为损伤较重的患者，故其疗效不佳是入路还是损伤本身的问题尚不能确定［4］。除有髋臼后缘骨折块必须行后方入路外，所有病例须行前方入路，因为前方入路风险小，不涉及重要神经和血管，只要将髋关节极度外旋就可以把股骨头脱出髋臼显露于切口，而且切口小，一般6-8cm就可完成手术，真正体现了微创手术治疗股骨头骨折的优越性，有利于软组织的修复，股骨头血运重建。
　　4.3.3 酒精和激素对股骨头血运的影响　大量的酒精或激素导致脂代谢紊乱，骨细胞发生脂肪变性坏死，空骨陷窝增多，进而股骨头髓内脂肪物质增多，从而使骨内压增高，造成恶性循环使股骨头缺血加重；而且酒精和激素也会造成维生素D代谢紊乱，成骨能力降低，发生骨质疏松，出现软骨下微骨折，引起局部骨内压升高。所有此类患者需禁酒和停服激素类药物或食物。
　　4.3.4 骨牵引对股骨头血运重建的重要性 本组病例均采取骨牵引制动，有效防止内固定松动，骨折块移位，对抗髋关节周围的臀肌及阔筋膜张肌等肌肉收缩力对关节腔产生的压力，有利于血液循环重建，为骨折愈合创造条件。
　　4.4影响髋关节功能的因素①股骨头坏死；因关节囊损伤，血液供应被破坏，关节内压力增高，容易形成本病，故给予牵引制动，有股骨颈骨折时同时行肌骨瓣转移术，术后负重不宜过早，要求病人遵医嘱，才能预防本病的发生；②髋关节骨化性肌炎；因手术切口较大，肌肉损伤严重，瘀血引流不充分，止血不彻底就会形成此病，故手术过程中尽量钝性分开肌肉，避免挤压、广泛切割肌肉，止血要彻底，术后放置负压引流，避免此病的发生；③髋关节创伤性关节炎；由于骨折复位不良可直接诱发本病，股骨头缺血坏死也可继发本病，因此手术尽量找有经验的骨科医师，复位尽量达到解剖复位，保持关节面平整，减少并发症的发生。
参 考 文 献
[1]朱通伯，戴尅戎.骨科手术学[M](第二版).人民卫生出版社，2001.
[2]林显方.髋关节脱位复位后关节腔碎骨块嵌入的诊治体会[J].浙江创伤外科，2003，8:234-235.
[3]元建洪，朱宝林，尹德振，等.可吸收钉棒内固定治疗股骨头髋臼骨折[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(7):438.
[4]王春生，王坤正，党晓谦，等.股骨头骨折的治疗[J].创伤外科杂志，2004，6（5）:340-342.