关于血液净化治疗临时性劲内静脉置管并发出血的原因与护理

【摘要】 总结分析了296例血液净化治疗患者临时性劲内静脉置管并发出血原因，并采取相应护理措施。
【关键词】 血液透析净化治疗 临时性劲内静脉置管 出血
　　护理建立和维持一个良好的血管通路是保证血液净化治疗顺利进行的前提条件。2009年1月－2010年12月，本科临时性中心静脉置管296例，多数临床效果良好，但仍存在一些与导管相关的并发症，对患者发生置管处出血与渗血并发症的原因与对策现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般临床资料 本组296例，男161例，女135例，年龄13-85岁，平均年龄（43±5）岁。其中慢性肾功能衰竭198例，急性肾功能衰竭58例，药物或毒物中毒40例，其中以置管部位渗血30例，血肿3例，透析方案初次透析者隔日1次或每天1次，诱导透析3-5次，首次透析时间2-2.5h，而后每次4-4.5h，规律透析者每周2-3次，导管留置时间1-180d，平均25d。
　　1.2置管方法 患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头偏向对侧，常规消毒后，取锁骨与胸锁乳突肌胸骨头和锁骨形成的三角区顶点为穿刺点，或取胸锁乳突内缘与喉的水平交点作穿刺点，穿刺针连接注射器，扪及动脉后向外缘0.5处进针，针尖指向外下方35°-45°，抽得静脉回血后，让患者屏气，除去注射器，沿穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入扩张器，抽出扩张器，直沿导丝放入留置导管，连接注射器，抽吸回血，注入肝素盐水封管待用。导管与皮肤用丝线缝合固定，穿刺部位用无菌敷贴覆盖。穿刺操作由高资医生进行，进针缓慢，尽量防止穿透静脉后壁，边进针边抽回血，对于穿刺过程不顺利或多次穿刺患者，术后行胸部X线照片，确定导管位置，3次不成功者终止操作。
　　1.3结果 296例置管患者中，并发出血30例，透析完毕后静脉注射鱼精蛋白22例，穿刺部位渗血予以无菌纱布卷压迫5-15min后多数渗血停止，但有1例渗血长达6h，渗血点予云南白药粉涂擦，加无菌纱布卷换药并手指持续加压按压，并遵医嘱予鱼精蛋白25mg和立止血1ku 静脉注射后出血停止。血肿3例，1例出现在透析中，2例出现在透析后，在加强观察血肿及相关压迫症状基础上，予鱼精蛋白25mg和立止血2ku静注及24h内先冰敷＋25%硫酸镁湿敷，24h后湿热敷，再结合欧莱涂擦，血肿在3-5d逐渐消散。以上并发出血无1例拔管。

　　2 原因分析
　　发生出血原因归纳为：①即刻发生出血多为操作中反复穿刺或穿到动脉所致；②透析引起血小板功能不全；③透析时肝素的应用加重出血倾向，同时肝素的不良反应还可导致血小板减少和自发出血；④慢性肾功能衰竭病人，由于血小板功能异常，破坏增多，凝血功能差；⑤血液灌流吸附血小板；⑥穿刺针过粗，置入导管过细；⑦高血压未能有效控制，患者情绪紧张、恐惧等。 　　 3 护理措施
　　3.1心理护理 置管前向患者及家属介绍置管的目的、置管过程、注意事项及重要性与必要性。消除患者紧张、恐惧心理。
　　3.2置管前评估 了解患者血常规结果，并积极纠正凝血功能障碍，根据患者血小板计数、凝血功能，考虑可否置管及血液透析过程高凝方法。
　　3.3置管操作 操作者要熟悉局部解剖，准确掌握穿刺角度、方向、深度，做到准确穿刺置管，避免反复穿刺，避免误穿、误伤。
　　3.4合理安排透析时间 对于没有紧急透析指征的患者，建议穿刺后第2d透析，以降低出血的风险。
　　3.5出血护理对策 ①用敷贴固定导管，减少颈部活动度，避免剧烈咳嗽、用力排便、憋气等，必要时卧床休息；②对于静脉压高者，可采用穿刺点上环导管缝一针，消除一切可引起患者血压升高的因素，必要时遵医嘱予适当降压及镇静药；③对置管后立即行血液净化治疗高风险患者应加强观察，并适当减少抗凝剂的用量或采用低分子肝素或无肝素透析方法；④少量渗血时，予无菌纱布卷在穿刺点手指压按5-15min，或砂袋（重约1kg）压迫。若渗血较多时，应仔细观察切口，寻找原因，积极采取止血措施。若有血肿，在加强观察血肿情况及相关压迫症状同时，24h内局部冰敷＋25%硫酸镁湿敷，24h后局部湿热敷，结合欧莱外涂擦，以利于血肿吸收与消散。
　　3.6导管管理与换药 劲内静脉置管应专管专用，尽量减少导管进行药物治疗及采血、输血等操作。换药时要认真、细心、操作轻巧。
　　3.7加强卫生宣教。
　　4 小结
　　劲内静脉置管具有简便，快捷的特点，价格适中，透析效果好。使用劲内静脉置管进行血液净化治疗，穿刺时应体位与定位正确，动作轻巧，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿，提高一次性穿刺成功率及护士密切观察，恰当的护理，可明显减少出血等并发症的发生。
参 考 文 献
[1]张金萍，张杰.中心静脉插管非计划性原因分析及护理对策[J].现代护理，2006，12（22）：22.
[2]陆海华，史忠，刘波等.89例交通伤院前急救置管的临床分析[J].重庆医学，2006，35（23）：2167-2168.