摘要:临床决策是十分复杂的专业劳动 ，良好而科学的临床决策取决于众多因素 ，包括医师的临床经验、知识水平、医师的爱心与责任心、患者病情的复杂性、医疗水平与条件、患者及家属的条件与配合程度等等 ，辩证法的“度”在临床的良好应用会帮助医师准确地把握病情 ，给予更加适度治疗;真正的个体化临床决策必须由医师与患者及家属的密切配合才能实现。
Abstract :Clinical decision - making is complex special work. It is lain on many fators of good scientific clinic decision - making.
These factors include doctors clinical ex perience ， knowledge ， affection ， res ponsibility and complex of state of an illness of patients ，level and condition of medical t reatment ， condition and coo peration of patients and households ，and so on. . Good a pplications of di2 alectic limit in clinic can help doctors hold state of illness of patients more nicety and t reat it more moderate. Itcan be t rue of gen2uine inpidual clinical decision - making under doctors cooperating with patients and households closely.
Key Words :dialectic ，clinic decision - making ，limit
1 临床决策是十分复杂的专业劳动
临床决策是十分复杂的过程[1 ]，必须在全面把握患者病情和全身状态的基础上 ，全面把握现有可能的诊断方法和治疗措施 ，还要全面了解各种诊断、治疗措施可能带来的治疗效果及危险与伤害 ，应用最少损害带来最大的治疗效果原则 ，才能作出较为正确的选择。这样说医学临床决策似乎很容易 ，其实非也。全面把握病情不但要求细致入微的问诊病史和查体 ，更要求极有针对性的辅助检查 ，只有都具有实际价值的合适检查才能称得上高技术性。
一个细微的病史或阳性体征被忽略都可能导致诊断错误或误诊 ，由于一种疾病多种表现及一种症状多种疾病均可出现 ，使得在诊疗过程中并非时时都能做到的 ，而特殊辅助检查不能做到针对性都将不能确诊 ，更谈不上良好治疗。例如:一位已成年女性患者 ，持续发热 2 月 ，在多家大医院就诊 ，使用大量多种抗生素 ，均为治愈发热 ，后就诊另一家大医院专家查体发现患者耳后一皮下包块 ，约 0. 8cm 直径 ，经活组织病理检验证实为“皮下结核” ，数元钱的药物便很快退热，服药9 月治愈 ，而其他医院花费约数万元 ，这种因极小体征没有被发现或开始没有表现出来引发误诊病例 ，并不在少数 ，再如:一 60 岁男性患者 ，因“咳嗽、胸骨后疼痛、胸闷、气短”来诊 ，没有明显阳性体征 ，胸部 X光片及 CT明确提示“纵隔内少量气体 ，心、肺无异常” ，接诊医师没有意识到这种不再明显增加的“纵隔气肿”来自“食道破裂”的可能性 ，没有禁食 ，在上级医师查房时询问到明①第四军医大学唐都医院呼吸内科 陕西西安确的因饮用大量高渗盐水而剧烈呕吐的病史 ，高度考虑“食道破裂引发纵隔气肿” ，但此时患者因进食导致“食道胸膜瘘 ，纵隔炎”已丧失了最佳治疗时机 ，这种教训是极其深刻的。
当然 ，从理论上讲有现有技术无法明确诊断的疾病 ，自然也不否认因为一时粗心而误诊或漏诊病例 ，因此 ，做到不误诊确实较难。不能什么患者都各种辅助检查均全面检查一通 ，这样不符合医疗经济学原理 ，导致不必要的浪费 ，甚至贵重检查做完后并不能明确诊断的也不少见 ，北京医院专家在《健康报》的文章报告了一个胸腔透视即可明确诊断的疾病 ，竟然做了磁共振与胸部 CT检查且并不能确诊 ，这在临床工作中并不少见 ，也是社会所不允许的。全面把握诊断治疗措施、全面把握这些措施的疗效与损害是何等的难以做到而在危重病的救治中掌握风险较高且创伤性较大操作的时机与最佳操作方法对于患者救治成功至关重要 ，合适的时机与良好的方法将直接使得患者获得最大的利益 ，相反就有可能使救治失败或者是得不偿失 ，这种决策往往要求医生在极短的时间内快速做到 ，因此 ，更加增加了决策的难度。如在重症呼吸衰竭患者救治中何时决定气管插管直接关系到救治成功与救治风险 ，过早插管必然导致部分可自行缓解患者进行了不必需的治疗 ，但如插管时机选择过晚将加大风险 ，甚至丧失救治时机。这种例子不甚枚举 ，那么如何才能把握好诊断与治疗时机呢 ? 也许唯物辩证法中所说的“度”能让我们更加明确该做什么。
2 把握适度正是掌握良好的 “度”诊断疾病过程中由于疾病发生过程的逐渐演变 ，完全认清疾病的本来面目有时需要一定的时间 ，但是 ，这种过程过长或疾病变化的剧烈性超出我们预料 ，常会使我们丧失最佳治疗时机 ，掌握好疾病演变严重程度的“度”可帮助我们防止疾病发展到不可控制的程度 ，而掌握诊断过程中体征、症状、辅助检查的“度”常可帮助我们尽快做出正确诊断。如:对于“肺炎”本身就有危重与单纯之分 ，重症肺炎可在短时间内夺取患者生命 ，而单纯肺炎经适当治疗即可很快痊愈 ，必须对患者进行全面检查分析 ，包括症状、体征、化验检查结果等 ，掌握患者肺炎的严重“度” ，密切关注其演变 ，老年人则更加难以确定 ，观察要求更加细致 ，这样才是做好适度处理的前提;而处理过程关键就是有效且足够强度的抗生素使用 ，这同样需要“度”的把握 ，这种“度”当然有经验的成分 ，是在长期临床工作中积累和认知来的 ，完全而又可靠的把握住“度”，会使得我们对肺炎的诊断治疗变得十分的有把握 ，这也医师的努力方向。
再如咳嗽程度同样极大的诊断意义 ，轻度的咳嗽可能意味着一般的气管或肺部炎症 ，而引发气短、胸闷的呛咳则更多考虑气管内新生物、支气管内膜结核、气管内异物等 ，在 2005 年 11月在广州举行的第 10 届亚太地区呼吸学年会暨第 1 届亚太呼吸学会和美国胸科医师协会联合会议上颁布了《咳嗽诊断与治疗指南》，正是为了帮助临床医师准确把握咳嗽程度的诊断及治疗意义。治疗中的“度”更是直接关系治疗的结果 ，临床上抗生素的应用极为广泛 ，而抗生素使用中除了使用一般原则之外 ，最重要的就是抗生素种类选择和抗生素抗菌强度的把握 ，这还是“度” ;尤其在接诊病人后首次经验性选择抗生素 ，除了充分的预计病情严重程度 ，在其基础上选择尽可能广谱的抗生素 ，同时要考虑到抗菌强度能否对病情起到较有把握的治疗作用 ，强度不够虽然有效 ，但起不到压倒性治疗作用 ，抗生素的不足应用不但不能有效抗感染 ，而且会导致耐药菌的滋生 ，抗生素的过度使用同样带来难以估量的危害;外科手术切除范围更是关系到手术的效果 ，过度将大大削弱患者术后的生存质量 ，不足可能导致手术的失败 ，这种例子不胜枚举 ，同样关系到“度”的把握。
作者极端地认为:所谓临床经验正是对于各种疾病的诊断与治疗的量化与精确化 ，这种精确化越细致就意味着临床经验越丰富 ，实际上就是“度”掌握得越好越有经验。
3 尊重患者与家属知情权 ，与患者和家属共同决策才是最有效的临床决策由于我国的医疗传统和现实情况限制 ，临床决策并非只是医师的单方面事件 ，必须与患者与家属全面协作才能真正做好医疗决策[2 ]。
众多情况下 ，由于疾病并非通过医师的努力就可以完全治愈 ，而不同的治疗方法可能带来不同的治疗结果 ，虽然医师们极其认真负责的努力也并非得到最好的结果 ，因此 ，告知患者不同的治疗措施可能带来的各种结果 ，将最终决策权交给患者不但体现了尊重患者[3 ]，更增加了医疗决策的透明度 ，将减少不必要的医疗纠纷 ，这也更符合伦理学的原理。
4 全面把握疾病及其演变 ，综合决策诊断与治疗疾病的表现与演变并非单纯的 ，常常复杂而错综的表现出来 ，众多情况下呈现一人多病 ，多种疾病有的是相关的 ，有的并不相关而较为独立存在 ，因此 ，要求医师必须综合分析 ，充分认识疾病的本来面目和相互关系 ，选择出最佳的治疗组合 ，实现最佳治疗效果。
如在“高血压”合并“糖尿病”的患者中 ，由于“高血压”相对禁止输注盐水 ，而“糖尿病”相对禁用糖水 ，这样在给这种患者输液时就较为困难 ，只能综合情况 ，选择适中的液体(糖盐水)输注 ，可避免对任何一方的极度不利状态。同时 ，还要分析哪种疾病占据主要位置 ，在病情演变中占据多少比例 ，这种比例在治疗的过程中是在不断变化的 ，必须充分认识病情的“度”并相应适度处理 ，才能有良好的治疗效果。
再如在“心功能衰竭”合并“休克”时 ，既不能无限度输液造成心功能衰竭加重出现肺水肿 ，又不能限制输液导致休克加重 ，这两者任何一方加重都会带来严重后果 ，必须综合考虑 ，全面权衡 ，如果有中心静脉压和/或肺动脉锲压测定来掌握输液的“度”，中心静脉压和/或肺动脉锲压明显升高意味着液体输入过多 ，心功能衰竭占据主要位置 ，应限制液体输入 ，强化抗心力衰竭治疗;如中心静脉压和/或肺动脉锲压中心静脉压和/或肺动脉锲压不高 ，甚至较低 ，则应强化液体输入等抗休克措施 ，改善血压状态 ，这样将会做到准确无误;实际上在条件不许可的情况下 ，可通过“输液试验”密切观察病情变化 ，实现掌握治疗适度 ，如输液过程中发现心率加快 ，血压状况不能明显改善 ，甚至血压下降 ，则应考虑心原性休克占主导地位 ，应强化心功能衰竭治疗措施;如发现输液过程中血压逐渐改善 ，心率逐渐减慢 ，则应考虑休克容量不足占据主要地位 ，可进一步强化补液治疗 ，当然补液过程中同样需要密切分析是否补液量已充分 ，不能过量补液。只有细致入微的观察发现主要矛盾 ，并给予适度处理 ，才能保证取得良好的结果。抗生素不能滥用 ，不能过量和过久使用 ，否则易引发菌群失调 ，带来严重后果 ，据报道北京一患者因担心单位食堂不卫生 ，每天服用“氟哌酸”预防自己认为的所谓可能感染 ，在持续了 2 年多后 ，发生严重肺部感染病菌群失调 ，最终因细菌耐药无药可用死亡 ，这种事件不胜枚举。
但是 ，对于有些疾病 ，如:肺脓肿、脓胸等 ，必须足量、足疗程充分使用敏感抗生素 ，疗程不够会使细菌反弹而耐药 ，反而导致耐药菌生成 ，使疾病不能完全治愈 ，带来严重后果 ，这种长疗程的治疗同样需要掌握“度” ，不足疗程的治疗同样没有掌握好“度”。疾病诊断与治疗决策中 ，任何时候都不能因为一种明确的情况而忽视或放松另一种情况的出现和处理 ，只有这样才能全面而有效 ，危重病救治中任何一个环节的失误或忽略都会导致救治失败 ，如:一 46 岁男性“多发伤”患者 ，因腹部肝脏破裂出现“休克”，经抗休克及腹部手术修补肝脏后出血终止 ，血压恢复正常 ，但是出现了急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ，继发严重呼吸衰竭 ，给予呼吸机辅助呼吸 ，在辅助 4 天后呼吸衰竭完全纠正 ，在准备撤离呼吸机前一天 ，常规给患者气管插管放气囊 ，由于掌握时机不好 ，患者刚进食后 ，且没有注意防止呃逆 ，结果在放弃过程中突发剧烈呕吐 ，误吸入气管窒息 ，没能抢救过来而死亡 ，这种因极小的失误和决策不慎导致救治失败的例子不在少数。
再如:一慢性腹泻的 62 岁男性患者 ，因慢性腹泻 2 月余入院 ，由于患者进食较差被医生忽视 ，在入院后 1 周出现了低血容量休克 ，在被发现时休克时间已近 6 小时 ，这时快速输液扩容 ，在液体输到 4 000ml 时 ，血压仍然 80/ 50mmHg ，这时主管医生不知道还能输液否 ，经会诊指示增加输液通道 ，加快输液速度 ，同时给予白蛋白及血浆等胶体 ，以复方醋酸钠溶液不限量输入 ，直至血压完全恢复正常为止 ，后经过近 30 小时约输入 2 万多毫升液体血压才完全恢复，此时由于休克时间过长 ，导致容量血管扩张及血管通透性增加 ，血管内液体外渗 ，因此 ，即使输入超量液体不会引起心力衰竭 ，这种量的把握如果不正确将直接引起患者死亡。
临床决策必须全面细致有效而适度。
参 考 文 献
[1 ] 李平平. 临床决策一个复杂的命题[ N ] . 健康报， 2006 - 02 - 27(03) .
[2 ] 吴宪中.做好基础工作，不断提高临床决策水平[J ] . 医学与哲学，2005 ，26 (10) :295 - 296.
[3 ] 樊代明.临床决策研究丞待加强[J ] .医学与哲学，2005 ，26 (12) :299- 300.