关于羊水栓塞32例治疗体会

【摘要】目的 分析31例羊水栓塞的诱发因素及临床诊断、处理。方法 收集1999年1月～2009年12月间在遂平县人民医院 分娩的孕产妇发生 羊水栓塞31例进行回顾性分析。结果 32例患者，均有诱因存在。14例死亡，18例救治成功，死亡率45.16%。以胸闷、憋气、呼吸困难，突发呼吸心跳骤停起病的病例抢救成功率低，以阴道出血为主要表现的迟发性的病例，抢救成功率高。本文中抢救成功的病例，11例均及时行子宫全切手术。
【关键词】羊水栓塞 治疗
　　羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)，这是产科一种少见而病势凶险的并发症，死亡率高达85%，是产妇死亡主要原因之一。近年来，由于医学科学的发展，对本病认识及诊疗技术均有提高，也有不少抢救成功的病历。尽管如此，在产科中一旦发生羊水栓塞，常常是母儿均死亡。
　　1 诊断
　　1.1 诱因及侵入途径;羊水多为胎儿的角化上皮细胞、胎脂、胎便和粘液等有形物质，这些有形物质进入孕妇血循环后引起栓塞。羊水中含有凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质，进入母血后形成弥散性血管内凝血及过敏性休克。此外，除了羊水中有形物质引起栓塞外与胎便的化学成分，即血凝固亢进性蛋白质分解酵素有关。羊水进入母体血循环途径：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫颈和宫体损伤处有开放的静脉或血窦儿导致羊水进入母体血循环发生羊水栓塞。 羊水栓塞的一些高危因素有：污染羊水、胎膜早破、高龄初产妇和多产妇、急产、过强宫缩、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术等易造成病理性血窦开放而诱发羊水栓塞的发生。文献报道(1)88％的羊水栓塞患者为多产妇，22％为使用宫缩剂，指出羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有P；[1]胎膜早破人工破膜后 临床所见羊水栓塞大多数发生在胎膜破裂之后，由于宫缩的挤压，羊水进入子宫脱膜或子宫颈的边缘小血管内而发病。[2]宫缩过强或强直性子宫收缩 包括催产素点滴，子宫腔内压力过高。[3]子宫体或子宫颈有病理性开放的血窦 多胎经产宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良者，分娩时引起裂伤。[4]过期妊娠 巨大胎儿较易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫内窒息，羊水常浑浊，刺激性较强易发生羊水栓塞。
　　1.2 发病时期
　　胎膜破裂后，胎儿娩出前后短时间内，少数发生在妊娠中期、剖宫产术中或术后、羊膜腔穿刺、子宫破裂、宫颈环扎拆线时[1，2]。
　　1.3 临床表现
　　产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。本组病例 16例患者首先表现为呼吸窘迫，占51.6%的，9例患者 血压降低，占29%，4例凝血障碍，占12.9%、3例以抽搐为首发症状，占9.7%，另有学者报道[3]发生于产前的羊水栓塞，30%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状；发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DIC。总之，临产前后孕产妇出现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大出血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血[4]。
　　1.4 辅助检查
　　(1)血涂片找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。(2)床旁心电图示心动过速，右心房、右心室扩大，ST段下降。(3)与DIC有关的实验室检查：若出现DIC，根据全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC 诊断参考标准：①血小板计数&<100×109/L，重症者&<50×109/L或呈进行性下降；②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L；③3P试验阳性或FDP高于20mg/L；④PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化;APTT延长10s以上；⑤外周血破碎红细胞超过10%；⑥血沉大于15mm/h；⑦血凝块置2h内出现溶解现象，血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DIC。
　　1.5 诊断
　　产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。文献报道51%的患者首先表现为呼吸窘迫，27%的患者以血压降低、12%以凝血障碍、10%以抽搐为首发症状，另有学者报道[5]发生于产前的羊水栓塞，30%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状；发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DIC。总之，临产前后孕产妇出现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大出血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血。 治疗
　　2 治疗
　　一旦出现羊水栓塞的表现应立即抢救：开通静脉输液通道，抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭等积极治疗。5.1应立即行中心静脉插管，监测中心静脉压指导补液量，采集血样，检查凝血功能及查找羊水有形成分。目前发现，肺动脉插管对羊水栓塞的诊断、治疗均有很大帮助。当血压稳定后，控制静脉输液很关键，而经肺动脉导管获得血流动力学指标对输液具有指导意义，尽可能减少呼吸窘迫综合征所致的肺水肿[6]。
　　2.1 抗过敏
　　立即给予氢化可的松100～200mg加5%葡萄糖注射液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加5%葡萄糖500ml滴注维持；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖静脉注射后，然后根据病情继续静脉滴注20mg。肾上腺糖皮质激素具有抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞作用[7]。近年来研究发现多器官功能衰竭与核因子2κB (NF2κB) 的核异位并活化有关，地塞米松能抑制NF2κB 活性，因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用 。 　　 2.2 纠正呼吸循环衰竭
　　保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开术以保证有效供氧。 缓解肺动脉高压 ：①首选盐酸婴粟碱30～90mg加10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射或小壶内滴入，然后静脉点滴维持，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，降低肺动脉压力。②阿托品1mg加10%葡萄糖注射液10ml，每15～30min静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致肺血管和支气管痉挛。③氨茶碱 250mg加10％葡萄糖注射液20ml静脉注射。④酚妥拉明5～10mg加10%葡萄糖100ml静脉滴注，速度0.3mg/min。
　　2.3 抗休克治疗
　　补足血容量、中心静脉压监测指导补液，纠正失血者休克时最好补充新鲜血，红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3∶1的比例补充。适当应用血管活性药，常用多巴胺10～20mg加10%葡萄糖注射液250ml，根据血压调整速度。应根据血气分析结果适当补充碱性药物纠正酸中毒。用西地兰0.2～0.4mg加25%葡萄糖注射液20ml静脉慢推纠正心衰 ，必要时4～6h重复。
　　2.4 防治DIC
　　羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。尤其对诱因不能及时去除者应尽早应用。肝素25～50mg加5%葡萄糖注射液100ml（1h滴完）。重复用药需在试管法凝血时间监测下应用。及时输新鲜血或鲜冻干血浆、冷沉淀物或补充纤维蛋白原制剂、血小板悬液等凝血物质达到止血目的。
　　2.5 预防肾衰竭
　　血容量补足及血压回升后，如尿量仍少于20ml/h，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾衰竭，应尽早开始血液透析。患者严重心肺功能障碍时应用体外循环、NO吸入可提高存活率，也有用血浆置换治疗获得成功的报道。
　　2.6 预防感染
　　选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
　　2.7 产科处理
　　原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病在抢救产妇的同时及时阴道助产结束分娩。如发生产后大出血，积极处理仍不能止血，应行子宫切除。子宫的血窦及静脉内可能有大量羊水及有形成分，尸检亦证实50%的子宫标本内有羊水的有形成分。因此及早行子宫切除术，既可去除致病因子，又减少胎盘剥离面开放的血窦出血。对全子宫切除术后创面渗血者，周建峰等报道双侧髂内动脉结扎是解决大面积创面渗血的根本方法，Mitchell等报道采用双侧髂内动脉栓塞术治疗羊水栓塞引起的产后出血，避免了子宫切除。
　　3 体会
　　以胸闷、憋气、呼吸困难，突发呼吸心跳骤停起病的病例抢救成功率低，以阴道出血为主要表现的迟发性的病例，抢救成功率高。近年来国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下，重要的一个经验是急救科、麻醉科医师的参与。比如麻醉科医师迅速气管插管，确保母体与胎儿氧气的供应，可提高复苏后神经功能恢复；迅速行中心静脉插管，指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质，作为日后诊断依据，并且可以由此给予急救药物，给予适当的麻醉，立即安排紧急剖腹产，以求第一时间能娩出胎儿，以提高胎儿的存活率。羊水栓塞涉及多个重要器官的病变，现代临床越来越重视多个科室的相互协作。另外，上级医政领导的支持与协调非常重要，环节上能有效地打通绿色通道，组织药品、血源、人员，为抢救病人赢得时间。只有多学科合作才能有效地提高羊水栓塞的抢救成功率和降低孕产妇的病死率。
参 考 文 献
[1]杨伟文，周宁渝，周永兰，等.羊水栓塞38例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2000，35(2):75-77.
[2]梁婧，朱军，王艳平，等.中国1996～2006年孕产妇死亡监测的流行病学特征分析［J］.四川大学学报，2007，38（1）：138-141.
[3]刘芳，刘燕儒.羊水栓塞发病机制、诊断及治疗的研究进展［J］.中国妇产科临床杂志，2007，8（6）：864-869.
[4]黄醒华，孔丽君.羊水栓塞所致休克的治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11):805-807. （8）吴宇芬.多系统脏器功能衰竭的征兆及支持治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(1):10-11.
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[6]梁华平，王正国，朱佩芳.针对SIRS的新型抗炎靶点及抗原策略研究进展-从炎症介质到核因子-κB［J］.中国危重病医学，2001，13(11):649-652.
[7]王红霞，吴雪琴.产科弥散性血管内凝血55例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2004，39(6):408.