关于锁骨下静脉导管并发症的发生及护理

【关键词】锁骨下静脉导管 感染 堵塞 护理
　　锁骨下静脉导管在临床应用较为广泛，具有穿刺部位易固定、易消毒，较股静脉处不易被污染，较颈静脉处不影响病人颈部活动，四肢活动不受影响及相对安全等优点。主要用于较长时间输液、肠外营养及化疗的患者。导管留置期间最常见的并发症是感染与导管堵塞[1]。我们在近几年的临床实践中，就怎样提供通畅的长久留置的静脉导管，进行了不断的探索与改进，现将引起导管感染与堵塞的原因及相应的预防护理措施分析总结如下：
　　1 临床资料
　　2010年1月—2010年12月，采用美国ARROW公司的中心静脉导管，选择经锁骨下静脉途径置入。共276例次成功建立锁骨下静脉通道。男154例，女122例，年龄46-87岁，平均61岁。留管时间最长81天，最短15天，平均32天。常规每周做肝素液培养，拔管后行导管头端细菌培养和分段肉眼检查导管通畅情况，发现肝素液培养阳性3例，其中表皮葡萄球菌2例；导管头端细菌培养为白色念株菌感染2例；导管堵塞8例，管腔狭窄31例。
　　2 导管感染的原因
　　2.1个人因素 年龄偏大，免疫功能低下，某些人卫生习惯差。
　　2.2诊疗因素 锁骨下静脉穿刺属侵入性操作，可损伤皮肤粘膜屏障，细菌微生物随导管侵入后寄生于导管腔内外，加之导管尖端微血栓形成有利于管腔内微生物侵入和寄植。通过导管输注高价营养或血液返流至导管内，又给寄植的细菌一个腔内繁殖的机会。
　　2.3技术因素 长期留置的导管肝素帽穿刺频率高，操作人员仅重视肝素帽的消毒却忽视了衔接口的消毒；肝素液在配制过程中污染或配置后放置时间过长，细菌污染等都增加了感染机会。
　　2.4药物因素 抗生素不能合理应用，头孢菌素类药物强力抑制肠道菌群，导致菌群失调和二重感染。
　　3 预防感染的措施
　　3.1操纵者术前彻底洗手，病人局部清洗干净，术中头部背向穿刺部位。
　　3.2置管期间各项操作严格遵守无菌操作原则。
　　3.3穿刺处皮肤每日碘伏消毒。
　　3.4每次输液前抽出原封管液。
　　3.5输注高静脉营养液或血液后，应立即用20ml生理盐水冲管并更换肝素帽。
　　3.6输液装置每24小时更换，有回血时应及时更换，肝素帽每周更换一次。
　　3.7定期进行肝素液培养及血培养，合理使用抗生素。
　　3.8经常观察穿刺部位皮肤，并监测患者体温，白细胞记数，由专人进行资料登记，同时做好疾病宣教及心理护理。
　　4 导管堵塞的原因
　　4.1未正压封管致血液反流。
　　4.2脂肪乳剂所致的化合物沉淀。
　　4.3药物之间配伍禁忌产生沉淀。
　　4.4导管位置不当。
　　5 导管阻塞的预防护理 转贴于 　　5.1血液返流
　　5.1.1正确的冲管方法 在冲洗时用快慢交替有规律的推动来产生足够的“湍流”使溶液“擦洗”导管壁，将残余药液全部冲入血管内。对于长期不用的导管可用5ml肝素溶液每周2次定期冲管。
　　5.1.2正压封管 每日用100U/ml肝素盐水3-5ml封管，可维持抗凝12小时[2]。注意推动动作要缓慢。
　　5.1.3严格封管原则 如患者活动过度，要追回封管一次。对患有镰状细胞贫血症，癌症或有肺栓塞及严重的静脉血栓症病史的患者，发生血栓症的危险高，要注意维持体内足够的水分。
　　5.2脂肪乳剂沉淀 对于应用全营养混合液的患者，置管时间超过1周，可采用0.1mol/L的NaOH液2ml冲洗管腔。
　　5.3药物不相溶 在进行各种药物治疗前后，封管前，使用适量的盐水，至少20ml，正确冲洗是关键。
　　5.4导管移位 发现滴速改变等，首先检查导管是否扭曲打折，患者体位是否恰当；嘱患者咳嗽，深呼吸，改变体位；利用X光确定导管的位置；严格无菌操作下，转动导管或稍向外拉。
　　6 导管再通处理
　　6.1正确记录置管后首次输液速度（重力滴速）。
　　6.2根据导管堵塞的物质选用脱内鞘药物。
　　6.3导管再通方法
　　6.3.1方法一 三通的两个接口分别接10ml空针及抽好2ml药液的注射器，回抽10ml空针使导管内形成负压，关闭接10ml空针的三通口，同时打开接药液的注射器的三通口，稍后再将接导管的三通口关闭，使药液在导管内保留60分钟。打开三通回抽如有回血证明操作成功，可回抽3ml血弃掉，生理盐水冲管后继续输液。
　　6.3.2方法二 尿激酶10万加入生理盐水10ml溶解后，用2ml注射器抽1-5ml溶液，直接用针尖接肝素帽，先向留置管中注入少量尿激酶溶液，再抽动活塞，这样反复多次，留置管中的血凝块就溶解了，管腔能够重新通畅。
　　7 小结
　　锁骨下静脉导管的维持主要靠精心的护理及并发症的预防，优质的护理可以延长置管的时间，护士在静脉通道的维持及病人的教育中起着重要的作用。
参 考 文 献
[1]杨中华，周锡芳.中心静脉导管的应用及护理[J].国内外医学护理学分册，2001（10）：457-460.
[2]崔昱，陆欣欣等.280例患者经外周置入中心静脉导管置管及护理[J].实用护理杂志，2001，36（5）：21-23.转贴于