【摘要】目的 探讨同期推量调强放疗（SMART）治疗鼻咽癌的近期疗效、毒副反应及技术特点。方法 采用多叶光栅的动态调强技术实施IMRT，鼻咽肿瘤（GTVnx）和颈部淋巴结(GTVnd)处方剂量为66～72Gy，分次剂量为2.2～2.4Gy;鼻咽亚临床病灶及中上颈部淋巴结引流区域(CTV1)处方剂量为60～64 Gy，2.0Gy/次;下颈部锁骨上淋巴引流区域(CTV2)处方剂量为50～54Gy，1.8Gy/次。结果 随访3～26个月，中位随访时间13个月，1年区域无进展生存率、无远处转移生存率和总生存率分别为94.1%、86.3%和96.5%。急性放射反应多为Ⅰ度和Ⅱ度，以口干和放射性口腔炎为主，未观察到Ⅳ度急性反应。DVH分析显示SMART提高了靶体积照射总剂量和分次剂量，减少了危及器官损伤，缩短了照射时间。结论 同期推量调强放疗能够取得良好的近期疗效，明显减轻了急性放射反应，值得推广应用和深入研究。
【关键词】鼻咽肿瘤 放射疗法 调强放射疗法
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，如何进一步提高放疗疗效和减少后遗症是放射治疗学界面对的重要挑战与课题。调强放射治疗（IMRT）因其能够调控射野内射线束流的强度，得以实现同期推量照射方式（SMART），使不同靶区可以获得相应所需要的剂量，应用于鼻咽癌治疗可以提高疗效、减少放疗后遗症，同时能够达到提高鼻咽癌局部控制率、改善患者生存质量的效果[1]。我院于2006年5月开展了 SMART治疗鼻咽癌，取得较好近期效果，先将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2007年5月～2010年11月共29例均经 组织学确诊的鼻咽癌，其中 男性24例，女性5例，年龄24～70岁，中位年龄45岁，KPS评分≥80分。病理类型为未分化鳞癌2例，低分化鳞癌24例，中分化鳞癌2例，粘液表皮样癌1例。按1992年福州分期标准Ⅰ期2例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 放射治疗 采用全程根治性IMRT治疗。患者取仰卧位，采用头颈肩热塑面罩固定；均采用强化CT扫描，层厚3mm或5mm。图像传至3D-CRT计划系统，靶区勾画参考ICRU第62号报告原则，鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结(GTVnd)根据CT显示病灶的边界勾画，部分病例参考了MRI或PET-CT图像确定。临床靶体积1（CTV1）为GTV周围的高位区域，根据GTV及解剖上肿瘤侵润及淋巴引流最可能的方位进行勾画。临床靶体积2（CTV2）为GTV以外需预防照射的淋巴结引流区。PTV在靶体积外放3-5mm。临近危及器官主要勾画脑干、脊髓、眼球、垂体、腮腺等。
靶体积处方剂量GTVnx、GTVnd为66～72Gy；CTV1为60～64Gy；CTV2为50～54Gy，3个不同剂量靶区的分次剂量依次为2.2～2.4Gy/次、2.0Gy/次、1.8Gy/次；分28～30次照射，1次/天，5次/周，5.5～6.0周完成。危及器官限制剂量设定如下：脑干≤50Gy、脊髓≤40～45Gy、垂体≤30～50Gy、眼球≤5Gy、腮腺50%≤30Gy，晶体3～5Gy。采用Eclipse6.5计划系统sliding windows动态调强模式进行计算和优化，采用9野照射，计划完成后，根据DVH及在逐个CT图像层面上对靶体积和危及器官的剂量分布进行评价。治疗前对治疗计划进行验证。治疗采用Varian2100C/D直线加速器6MV-X线照射。
1.2.2 化疗 29例患者中，有21例为放化综合治疗。
1.3 观察和随访 治疗期间观察记录急性反应。治疗结束后每3-6个月复查1次。常规复查鼻咽部CT、血常规、胸片和腹部B超等，必要时行胸、腹部CT或同位素骨扫描。
1.4 急性反应按RTOG标准评价 随访时间自放疗结束日开始计算，随访截止于2011年3月30日，随访时间3～26个月，中位随访时间13个月，随访率100%。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗结束后3个月或6个月复查CT鼻咽原发灶残留2例，颈淋巴结残留2例，鼻咽原发灶和转移淋巴结消退率分别为93.1%。远处转移共4例，其中骨转移2例，肺转移1例，多部位转移1例，转移发生时间为3-16个月；死亡2例，1例放疗后5个月因鼻咽部大出血死亡，另一例放疗后13个月出现颅内及眶内转移，后因多发转移合并感染衰竭死亡。
患者1年区域无进展生存率、无远处转移生存率和总生存率分别为94.1%、86.3%和96.5%。
2.2 急性放射反应 按照美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）对急性放射反应评分标准，评价患者治疗结束时出现的急性放射反应。72.4%的患者出现0～2级急性反应，30%的患者出现3级急性反应，无4级急性反应出现。
2.3 剂量分布与剂量体积直方图（DVH）分析 IMRT剂量分布在不同靶区获不同处方剂量照射，而腮腺、脑干等重要器官仅受到低剂量照射，从而得到保护。不同靶体积最大、最小和平均受照剂量，显示靶区剂量分布较均匀，避免了严重剂量冷点与热点出现。GTV的单剂量较常规照射明显提高，平均分配剂量达2.2-2.4Gy，而PTV的单次剂量同常规照射，为1.8-2.0Gy。本组危及器官受照剂量均达到处方剂量要求，均在其可耐受剂量范围。
鼻咽癌放射治疗疗效与照射剂量、肿瘤体积和靶区内剂量分布均匀性等存在密切关系。常规二维放疗方法由于受到周围敏感器官耐受剂量的限制，试图通过提高照射剂量而提高疗效、减少后遗症是无法实现的。因三维立体放疗技术进行加量照射，虽然能够在一定程度上提高局部照射剂量，但对常规放疗已造成的放疗反应和放疗后遗症也不能有所缓解。IMRT可以对照射范围内不同靶区同时给予不同剂量强度照射，能够形成高度复杂形状的剂量分布。该技术与常规放疗和三维适形放疗相比较，在提高肿瘤靶区剂量的同时，明显降低周围正常组织的照射剂量[2.3]。调强放疗技术能够调控照射野内射线束流的强度，并实现同期推量照射方式，总治疗时间缩短，有利于克服肿瘤细胞的再增殖，增加了肿瘤的治疗作用，并有利于正常组织的保护[4]。Chen等[5]的研究显示，SMART较常规分割IMRT，能够提高肿瘤靶区剂量的同时，保护周围正常器官，尤其对腮腺的保护更具优越性。
本组患者治疗结束后3-6个月鼻咽原发灶和颈部转移淋巴结消退率分别为93.1%，虽然较赵充等[6]报道在治疗结束后6个月鼻咽癌原发灶和颈部淋巴结消退率分别96.4%和93.8%的结果略低，但部分患者我们观察的时间点较早。本组在随访期间未观察到鼻咽原发灶复发及颈部淋巴结复发病例，1年局部区域无进展生存率、无远处转移生存率及总生存率分别为94.1%、86.3%、96.5%，提示IMRT在初治鼻咽癌病例可获得较为满意的局部和区域控制，本组结果与其他研究报告的先进水平相当。
鼻咽癌IMRT治疗的重要优势体现在减少重要器官和正常组织的照射剂量，从而减少治疗的急性期反应及后遗症。本组29例病例，72.4%的患者出现0～2级急性反应，30%的患者出现3级急性反应，无4级急性反应出现，全部患者均按时完成治疗。Lee等[7]报道采用67例IMRT初治鼻咽癌患者，76%的患者仅有1～2级毒副反应，22%有3级反映，仅1例出现4级反应。本组患者3级急性反应略高于Lee等的报道，可能与我们部分病例结合化疗有关。
总之，采用SMART治疗鼻咽癌可以取得了较为满意的近期疗效，急性放疗反应可以耐受，对腮腺等重要器官保护效果好，缩短了治疗时间，改善患者生活质量明显，提示同期推量调强放射治疗鼻咽癌具有良好应用前景。
参 考 文 献
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