关于甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂异位妊娠的疗效观察

【摘要】目的 探讨甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂异位妊娠的疗效。方法 回顾性分析26治疗成功和6例治疗失败的临床资料，包块面积及血β-HCG值变化进行对比分析。结果 失败组平均停经61.3天，血β-HCG平均14，755.1，治疗5天后β-HCG平均下降21.7%，包块面积平均18.1cm2，成功组平均停经53.2天，β-HCG平均2，925.6IU/L，治疗5天后血β-HCG下降55.3%，包块面积平均10.9cm2。结论当血β-HCG值＜3000 IU/，治疗5天后血β-HCG下降＞30%，包块面积缩小为成功。是一种治疗成功率高，副反应发生率较低的方法，值得选择。
【关键词】甲氨蝶呤 米非司酮 异位妊娠
【Abstract】Objective To report the combined treament of mtethotrexate and mifepristone to ectopic pregnancy.MethodsWe comparatively analysed the clinical data channges of mass area and serumin 26 successfully treated cases and 6 failure ones .Results In failure group ，the average age of gestation was 61.2days averageβ-HCG was 14，755.1 IU/L，decreasing21.7%，after 5 days of treatment ，mass area was 18.1 cm2. In successfully treated group， the average gestational age was 53.2days .β-HCG was 2，925.6 IU/L， and it decreased by 55.3%. After 5 days of treatment，mass atea was 10.9cm2.Conclusion When the serumβ-HCG is less than 3，000 IU/L，after treatment for 5 days ，the decreasing of it is over 30%and msaa area decrease，the treatment rangy fail .Combined treament of mtethotrexate and mifepristone to ectopic pregnancy shows higher effect and lmilder damage. It has good value to spread.
【Keywords】Methotrexate mifepristone Ectopic pregnaney
　　异位妊娠（ectopic prrgnancy，EP）是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%［1］，近年来发病率呈逐年上升趋势，有报道发病率增加6倍，约占所有妊娠的2%。随着血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）测定敏感性的提高及阴道超声的广泛应用，早期异位妊娠的诊断更加准确，大部分未破裂异位妊娠均可得到早期诊断。保守治疗已成为发展趋势。治疗方法由以往的手术治疗转为药物、手术、介入等综合治疗。我院采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂异位妊娠32例，取得良好疗效，使患者免于手术创伤，并保留生育功能，现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 治疗对象 根据病史、体征、血β-HCG测定和盆腔超声检查结果确诊为未破裂异位妊娠，我院2003-2009年住院治疗的32例，年龄最小者20岁，最大者35岁，平均29岁。
　　1.2 入选标准 32例均符合以下标准：异位妊娠未发生破裂或流产，无明显急腹症症状；血常规、肝肾功能正常；测定血β-HCG值；超声检查盆腔附件区包块大小，无明显腹腔内出血；无药物禁忌证。
　　1.3 治疗方法 所有患者于用药前分别记录年龄、停经天数、腹痛情况，超声检测附件区包块大小，血清β-HCG值。然后给甲氨蝶呤1mg/kg加生理盐水5ml肌肉注射1次/日，5天为一疗程，米非司酮75mg空腹服用，2次/日，服药后2小时进食，连用3d，总量450mg。用药后观察腹痛情况，于第5天监测血清β-HCG值，一周后复查超声、血常规，肝肾功能，观察有无毒副反应。
　　1.4 疗效评价 治疗前后定期监测血β-HCG值，β-HCG值持续下降（正常值10＜IU/L）；腹痛缓解或消失，包块缩小者为治愈，治疗期间β-HCG值持续不降或反而上升、腹痛加剧、腹腔内出血增多、包块增大手术治疗为失败。
　　1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 11.0建立数据库，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验，P&<0.05差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组在停经天数、β-HCG值及治疗后β-HCG值下降率，包块面积大小方面有显著差异，见下表：

　　2.2 从表中分析评价治疗效果：32例中右26例治疗成功，治愈率为81.3%，6例手术治疗后病检证实绒毛枯萎、退变，说明治疗有效率100%。成功组停经天数平均为53.2±16.9天，失败组61.3±17.6天，P&<0.01；监测血β-HCG值成功组评价为2，956.6±214.58 IU/L，失败组14，755.1±148.22 IU/L，P&<0.01；且治疗后成功组血β-HCG值下降率较明显为55.3±17.7）%，P&<0.01；超声检查成功组附件包块面积平均为（10.9±4.5）cm2，P&<0.01，失败组（18.4±10.3）cm2，P&<0.01。结果显示：停经时间短，血β-HCG值低（＜3000 IU/L）及治疗后下降率明显（＞30%），包块面积小（直径≤4cm）的病例用此方法治疗成功率高［1］。
　　2.3 不良反应 用药期间有轻度腹痛、恶心及胃部不适7例，停药后症状消失，1例因2疗程后出现口腔溃疡、ALT异常，白细胞尚正常，经对症处理及停药后，恢复正常。 　　3 讨论
　　3.1 甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗的机制
　　血、尿β-HCG测定使受精后7～10天即能诊断妊娠与否，结合超声检查，大部分输卵管妊娠可以在破裂之前诊断［2］，从而为开展非手术治疗创造了有利条件。甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，滋养细胞对此药较为敏感，治疗异位妊娠的机制就是抑制滋养细胞增生，进而破环绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，研究表明，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性氧化状态下积蓄，1～24h能抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋养细胞增殖并致其死［3］，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤抑制其作用更加敏感，自1982年Tanaka等［4］首次报道用于治疗输卵管间质部妊娠取得成功后，甲氨蝶呤已广泛应用于临床治疗异位妊娠。它的优点是既可杀死胚胎，又不破环输卵管组织，保持输卵管的通畅，特别适合于迫切要求保留生育能力的年轻患者或合并其他疾病不适于手术治疗者。
　　米非司酮是一种抗孕酮类药物，可拮抗孕酮的作用，使蜕膜细胞变性坏死，而且米非司酮能抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡发生［5］。另外米非司酮对妊娠早期人绒毛Hofbauer细胞超微结构的改变，显然会影响在母-胎界面的免疫调节，使其对胚胎的免疫保护丧失，胚胎发育缺乏良好的免疫微环境，最终导致胚胎流产［6］。
　　本结果中6例失败患者经手术治疗病检证实绒毛枯萎、退变，从而证实：甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂异位妊娠能起协同作用，显著提高治疗成功率，联合用药能更快、更有效地抑制滋养细胞增殖，从而减少输卵管妊娠破裂的危险。
　　3.2 治疗中的注意事项
　　3.2.1 熟悉药物保守治疗的适应症：生命体征平稳，无腹腔内出血，超声提示附件区包块直径≤4cm，血β-HCG＜3，000IU/L，肝、肾功能及血常规正常。
　　3.2.2 用药期间观察：药物保守治疗的患者，在用药最初2～5日内，部分患者会出现下腹部间歇性坠胀痛，并能自行缓解，此现象可能与用药后滋养细胞坏死、溶解、胚胎组织通过输卵管伞端排出刺激腹膜产生疼痛［7］，此时应严密观察腹痛情况，如超声复查包块增大，腹痛加剧，后穹隆积液增多应手术治疗，如超声复查无异常，腹痛减轻，保守治疗成功。
　　3.2.3 心理护理
　　向患者讲明异位妊娠药物治疗的优点，如能保留生育功能，避免手术创伤以增强信心，同时讲明保守治疗失败的可能，并让其消除紧张、恐惧心理尤其甲氨蝶呤作为化疗药物在治疗过程中的副反应，积极配合治疗。
　　3.3.4 出院指导
　　嘱咐患者出院后10天内复查β-HCG值及血常规，如有异常及时复诊，分析的26例均未见异常，同时注意避孕至少半年。
　　综上所述，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠方法简单易行，副反应小，是一种较理想的保守治疗方法，只要严格掌握适应症，早诊断、早治疗，能收到良好的临床效果，可使患者免于手术创伤之痛苦，同时保留生育功能，还能减轻患者经济负担，特别适于未生育妇女，具有临床推广实用价值。　　
参 考 文 献
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