我国运动猝死调查分析

关键字： 运动猝死
　　运动猝死是指与运动有关猝死(Exercise-related sudden death)的简称，参照世界卫生组织，国际心脏病学会和美国心脏病学会的有关资料，我们将运动猝死定义为：有或无症状的运动员和进行体育锻炼的人在运动中或运动后24小时内的意外死亡。
　　运动猝死是运动医学中最为严重的实际的问题之一，长期以来一直受到各国学者的关注。公元前492年，古希腊战士Phidipides将胜利的消息从马拉松平原带回雅典广场后突然倒地死亡，可能是国际上已知的最早一例运动猝死［1］。近年来，美国［2］、芬兰［3］、西班牙［4］、英国［5］、东德［6］、日本［7］、以色列［8］等国家都报道了他们社会各阶层发生运动猝死的情况。大多数研究表明，除了少量病例外，运动猝死都是有因可查的，运动猝死前有些人有先兆症状或者经过体检能够发现，所以可以在相当程度上加以预防。因此，只有通过对运动猝死的大量调查研究，掌握其规律，才有可能减轻它的危害，保护广大运动员和体育爱好者的健康。
　　目前我国对运动猝死的研究尚处于初始阶段，最多例数的调查报告为46例［9］。有关我国运动猝死的详细情况，包括发病率、病因学等尚不明确，尚无法对运动猝死及时采取有效的防范措施。因此，我们希望通过回顾性调查研究，了解我国运动猝死的基本情况，以便制定有效的防范措施，为选拔运动员和开展全民健身计划服务。
　　1.资料和方法
　　1.1　调查范围和对象
　　依据我国对运动猝死的定义，在全国范围内对建国以来可能发生运动猝死的高危人群(运动员、教练员、学生等经常从事运动训练和体育工作者)进行回顾性调查。
　　1.2　调查方法
　　①线索追踪：以课题组的名义向全国有关部门(主管运动员和教练员的人事部门、各体工队的卫生部门以及部分大、中、小学校等)发函询问，寻找线索；根据线索，要求了解情况的人员依据统一的调查表格填写；必要时派人外出调查，并由各地的有关单位(体育科学研究所、体育学院)协助开展调查。②收集北京医科大学第三医院运动医学研究所多年观察和随访的病例。③查阅有关的专业文献报道(《中国运动医学杂志》)。死亡原因依据病理诊断；无病理诊断时，则根据死者当时表现、既往病史以及所做的特殊检查来确定临床诊断。
　　2　调查结果
　　本课题组共收集运动猝死病例82例(包括46例已先期发表)，共涉及全国19个省市，最早病例为1968年，最近的一例为1998年1月。
　　2.1　人群分布
　　在82例病例中，男性72例，女性10例；男女比例为7.2∶1。年龄范围在9～67岁之间，平均年龄：33±16.53岁(77例)。40岁以下49例，40岁以上27例，6例年龄不详。年龄分布高峰在30岁以下，其中又15～20岁最多见。年龄及性别分布。
　　2.2　参加运动情况
　　在82例病例中，经常从事运动训练和体育活动(运动员、教练员、体育教师、在校学生)的有58例，其他人群有24例。猝死者参加的运动项目分布较广泛，共涉及15种运动项目，以田径、篮球、慢跑、足球、排球为多见。运动中死亡43例，运动后24小时内死亡39例。
　　2.3　死亡原因
　　本课题组所调查的82例运动猝死中，最常见的死亡原因为心脏性猝死，有58例(70.73%)；其次为脑源性，有13例(15.85%)；呼吸系统疾病3例(3.66%)；中暑、急性胰腺炎、胸腺淋巴体质肾上腺皮质薄小各1例，原因不明5例。有23例诊断经尸检证实。
　　 在58例心脏性运动猝死中，最常见的死亡原因为心肌梗塞(22例)，其次为先天性心脏病(11例)，再次为心肌炎(8例)，其它心脏性猝死包括非阻塞性肥厚性心肌病、阿氏综合征、冠状动脉内膜纤维增生、梅毒性主动脉炎各1例，无法准确定名的心脏性猝死13例。
　　13例脑源性猝死包括3例蛛网膜下腔出血，9例脑溢血，1例脑血管畸形。3例呼吸系统疾病包括急性气管支气管炎、支气管扩张肺心病、哮喘急性发作各1例。
　　40岁以下以先天性心脏病、冠心病和心肌炎为最多；40岁以上最常见的死亡原因为冠心病和脑血管疾病。
　　3.讨论
　　3.1　运动猝死的发生情况
　　与其它运动性疾病相比，运动猝死的发生率并不高，但因其后果直接危及生命，一直受到有关学者的关注。Koskenvuo报告芬兰1948-1972年间入伍士兵运动猝死的发生率为2.3/10万人/年［3］。Lynch(1980)报道了10年英国男士兵运动猝死发生率为3.5/10万人/年［5］。前东德1982-1989年间运动猝死的发生率为0.25/10万人/年(Kabisch&& Funk)［6］。Ades(1992)估计美国运动猝死发生率约为0.4/10万人/年［10］。
　　由于种种原因，我们目前尚无法完成全国范围内调查，因此无法统计出我国运动猝死的发生率，但从我们收集的病例来看，我国运动猝死所涉及的人群较为广泛，年龄从9岁到67岁，职业涉及运动员、教练员、体育教师、大中小学学生、工人、士兵、知识分子以及离退休干部等，提示我国的运动猝死发生情况并不乐观，尚需进一步引起重视。
　　3.2　运动猝死发生的影响因素
　　运动猝死危险的程度受许多因素的影响，国外有研究发现，心脏性猝死的发生有时间节律性，一天中在早上9～11点钟或醒后3小时内为最高峰，一周中的高峰为星期一，一年中的高峰为冬季［11］。提示内源性和/或人体的活动以及外在的事件诱发了猝死的发生。有关运动猝死是否有时间节律性未见报道。由于我们的资料尚缺乏完整性，在已知发病时间的病例中，5例在晨起锻炼时发生，1例在上午，1例在傍晚，提示运动猝死也可能受时间的影响，有待进一步研究。
　　Myers 等报道在100例猝死病例中有40例24小时内有急性心理应激因素［12］，提示心理应激也影响猝死的发生。在我们的病例中，有2例大学生在体育测试时死亡，1例中学生在毕业体育加试时死亡，另1例中学生在准备毕业体育加试时死亡。当时运动量均不大，认为可能与考试时心理压力过大有关。还有1例是在篮球训练结束后打牌，兴奋过度死亡。
　　国外报道，运动猝死的高危年龄为30～50岁，以40～50岁为高峰［13］。我们的调查显示，已知年龄的77例运动猝死者平均年龄为33±16.53岁，年龄分布高峰在20岁以下和20～29岁，均较国外报道低。我们认为我国运动猝死发生年龄较早，可能与我国老年人参加体育锻练不很普及，以及基层医疗水平不够发达，未能对青少年期的一些先天性异常及时作出诊断并采取预防措施有关。 　　对性别的分析显示，猝死者男女性别比例为7.2∶1，跟国外报道相似。认为女性发生率低可能是由于女性缺血性心脏病发生率低，不愿参加大负荷的运动，对疲劳或其他过度负荷不易耐受等原因有关。
　　影响生理负荷和猝死危险性的运动特征包括：运动强度、持续时间、肌肉收缩方式(静力性或动力性)。猝死的危险性随运动的绝对强度或相对强度的增加而增加［14］。我们的调查显示，在82例运动猝死病例，共涉及15种运动项目。排在前6名的运动项目依次为：田径(包括中长跑、短跑、跳高)17例，篮球13例，慢跑11例，足球、排球各5例。除一些运动强度较大或是竞争激烈的项目外，一些强度小的运动如慢跑也占了相当一部分比例，因此尚未能显示运动强度与运动猝死的关系，从而有助于澄清把运动员死亡事件都归咎于运动训练本身的误解。
　　3.3　运动猝死发生的原因分析
　　根据文献报道，绝大多数的运动猝死系心脏性猝死。我们的调查资料也证实了这一点，在82例猝死病例中，心脏性猝死有58例(70.73%)，其中，又以心肌梗塞(36.21%)、先天性心脏病(15.52%)和心肌炎(13.79%)最常见。
　　冠心病患者运动时，心肌需氧量增加，儿茶酚胺水平升高，交感神经活动增强，更易导致血管痉挛、心肌缺血，从而引起心律失常或心肌梗塞，甚至猝死。本课题组所调查的22例因冠心病心肌梗塞死亡病例中，有10例为教练员或体育教师，1例为退役篮球运动员，平均年龄43±9.40岁(10例)；而我国报道的普通人群冠心病猝死发病高峰男性为50～59岁，女性60～69岁［15］，根据拾景达等的研究［16］，我国的教练员多数来自优秀运动员，青年时期有长期运动并摄食高脂肪、高热能和高胆固醇饮食的历史；从事教练员工作后，体力活动减少但仍摄取具以上特点的伙食，且在教练工作中精神经常处于紧张状态，其高血脂症的发病率明显高于正常对照人群，这也可能是教练员因心梗猝死较多的原因之一。此外，还有1例体院学生(21岁)，2例专业运动员(1例篮球，18岁；1例短跑，21岁)在大强度运动中死亡，均为临床诊断，其发病机制尚有待探讨。
　　11例因先天性心脏病猝死的病例中，有5例为马凡氏综合征，其中2例经尸检发现主动脉夹层动脉瘤破裂。马凡氏综合征为一种常染色体显性遗传疾病，主要累及全身结缔组织，引起骨骼、心血管和眼部病变，诊断往往依靠超声心动图检查。国际上因马凡氏综合征运动时猝死的最著名的病例为美国排球运动员海曼。本课题组所收集的5例病例均具有体型瘦高的外部特征，3名为篮球运动员，另外两名分别为排球和跳高运动员，死亡前均未能明确诊断。提示在运动员选材时，除重视外部条件外，进行详细的体检，注意除外本征是很重要的。本课题组成员曾通过心脏二维超声检查发现国家女排前主攻手XXX患有马凡氏综合征，而及时通知有关部门加以正确处理，从而避免了类似美国海曼那样的悲惨事件发生。其他先天性心脏病包括1例尸检证实为右冠状动脉先天畸形，1例有梗阻性心脏病史，3例有先天性心脏病史，具体不详。
　　Munscheck报道了10例运动员猝死的心肌炎病例，认为心肌炎为运动员猝死的常见原因［17］。本课题组共收集到8例心肌炎病例，在心脏性猝死中占第三位，已知的其中2例死前曾有病毒感染史，此外，还有1例因医院抢救成功未列入统计的病例，医院诊断也为病毒性心肌炎，提示：病毒感染时应慎重参加剧烈运动。
　　脑性猝死在与运动有关的猝死病例中也常见到。剧烈运动可使交感神经活动增强，收缩压升高，从而易造成原有动脉硬化、脑血管瘤或血管畸形破裂出血而死亡。本课题组共收集脑性猝死13例，涉及脑溢血、脑血管破裂及蛛网膜下腔出血，已知的有3例有高血压病史。除3例蛛网膜下腔出血外，其余年龄均大于40岁。
　　有人认为，胸腺淋巴体质，肾上腺皮质薄、机能不全可使机体应激能力低下而导致猝死。本课题组收集1例，尸检发现为肾上腺皮质薄。本课题组还收集到1例急性坏死性胰腺炎、1例支气管扩张、1例急性气管支气管炎、1例哮喘急性发作，其与运动的关系尚有待于探讨。
　　3.4　运动猝死的预防
　　运动猝死作为运动医学领域最严重的实际问题，如何预防和避免其发生是解决问题的关键。Michael pratt把对猝死的预防划分为三级，初级预防是在既往没有心脏疾病的人群中进行，因为有25%的猝死者来源于这一人群；次级预防是在患有冠心病或其他心脏异常的人群中进行，因为猝死的绝大多数既往患有冠心病；三级预防是治疗急性心跳骤停以防止发展为心脏猝死［18］。
　　具体到运动员而言，初级预防是指要保证医学检查(包括一系列的运动试验)和随访。国外报道的运动员健康检查包括常规体检和赛前体检，体检通常包括心血管系统、肌肉骨骼系统和肺部的检查，以及心电图检查等［19］。已有研究证实，在健康检查中配合应用超声心动图并不会增加经济负担和延长体检的时间，从而有助于更好的鉴别运动性心脏和病理性心脏疾病，以及发现潜在的致命性的先天性心脏病［20］。
　　对于普通人群，初级预防更多的应是加强对病人的宣传教育：如推荐中小强度运动，强调适宜的准备活动和放松运动，修改游戏规则以减少对抗，根据环境运动等等。
　　次级预防的关键是减少危险因素和及时发现前驱症状。Drory y(1991)对1974～1986年发生运动猝死的20名以色列士兵进行调查发现，其中70%有前驱症状：40%有劳力性或非劳力性晕厥；30%有胸痛、急性胃肠道症状或发热［8］。Garson a’Jr.(1993)分析了287例年龄小于21岁的长Q?T(Q-T间期大于0.44秒)症候群病例，其中有症状的病例中9%有心脏停搏，26%有晕厥，10%有癫痫发作；这些人中67%的症状与运动有关。但是，13名经过左星状神经节切除(9人)和心脏除颤器植入(4人)，均未发生猝死［21］。这是国外报导预防较成功一例。
　　三级预防主要是要提供现场医务监督和建立急救计划。我们曾收集到一例大学生跑步时心跳骤停，因现场救护及时，并经进一步住院治疗，最后恢复健康。
　　4　结论与建议
　　通过调查研究，我们总结出我国运动猝死的特点如下：
　　(1)涉及人群广泛，以男性多见。
　　(2)年龄偏小，82例运动猝死者平均年龄为33±16.53岁，以15～20岁为高峰。
　　(3)最常见的死亡原因为心脏性疾病，其次为脑源性疾病；
　　(4)40岁以下以先天性心脏病、冠心病和心肌炎为最多；40岁以上最常见的死亡原因为冠心病和脑血管疾病。
　　(5)常见的运动项目有径赛、篮球、排球、足球和慢跑。
　　针对上述我国运动猝死的特点，我们提出以下预防建议：
　　(1)初级预防：重视运动员尤其是青少年运动员的赛前健康检查，以识别运动猝死的高危人群，强调超声心动图检查，以确认潜在心脏形态功能异常；
　　(2)次级预防：慎重对待体检异常的运动员训练和比赛，密切观察先兆症状，严格掌握运动的适应症与禁忌症，注意识别长期训练引起的生理变化和病理情况的区别；
　　(3)三级预防：加强运动现场医务监督与急救工作。转贴于