关于甲状腺癌根治术后乳糜瘘的治疗体会

【摘要】目的 回顾性分析我院1993年8月～2010年8月甲状腺癌根治术后20例乳糜瘘的临床资料，评价乳糜瘘的治疗效果，以便合理地选择治疗方案。方法 20例乳糜瘘中左16例，右4例。其中14例采用负压吸引、局部加压、低脂饮食或同时给予皮瓣下注入50％葡萄糖的保守治疗；6例手术治疗。结果 80％(16/20)的乳糜瘘发生于手术后前3天。保守治疗的14例中9例获得痊愈，平均愈合时间为9.7(4～30)天，5例失败，经手术治疗而痊愈，平均愈合时间为8.5(7～10)天。结论 乳糜瘘经合理地治疗是可以治愈的，并不延长患者的住院时间。对乳糜量每日少于500ml的早期乳糜瘘可采用保守治疗；对保守治疗短期内无效及乳糜量每日超过500ml的乳糜瘘，应及时采用手术治疗。
【关键词】乳糜 瘘 外科手术
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of treatment for chylous fistulas after thyroid carcinoma radical correction， as a means of reasonable option of therapeutic measures.Methods Of 20 chylous fistulas，16 were left-sided and 4 were right-sided. Conservative therapy which included closed-wound drainage and local pressure dressing and/or low- fat nutritional support and/or 50％ glucose was injected into the neck basic wound bed was employed in 14 cases.Operative was performed in 6 cases. Results 80％ chylous fistula occured from 1 to 3 postoperative days. Of 14 chylous fistulas with conservative management， 9 cases were successfully treated，the mean duration for healing was 9.7 (4～30) days，the remaining 5 cases failed to had and were further treated surgically. There were all successful， the mean duration was 8.5 (7～10) days.Conclusion The majority of patients with chylous fistulas could be treated reasonablly without increasing the hospital days. The conservative therapy should be employed in cases with a maximal production of chyle below 500 ml a day. Operative should be done early in cases with a maximal production exceeding 500 ml a day and with conservative treatment failure for a few days.
【Key words】Chyle Fistula Surgery operative
　　甲状腺癌根治术后乳糜瘘是颈部手术的并发症之一，根治性颈淋巴结廓清术后乳糜瘘的发生率为1%～3％［1］。如果得不到及时处理，可以导致循环血容量减少、电解质紊乱、低蛋白血症及淋巴细胞减少。我院肿瘤外科和普通外科1993年8月～2010年8月共行甲状腺癌根治术680例，其中20例术后发生乳糜瘘(2.9％)。现回顾性分析该20例乳糜瘘的临床资料，结合文献总结乳糜瘘的保守治疗体会。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料 本组20例乳糜瘘发生于20例甲状腺癌根治术患者，其中左侧16例，右侧4例。男11例，女9例，年龄28岁～79岁，中位年龄为55岁。6例乳糜瘘患者术前颈部接受放射治疗，剂量为30～70Gy。

15例乳糜瘘发生于甲状腺癌根治术后的3天之内，表现为创面引流液增多且呈乳白色或局部积液，穿刺抽出乳白色液体。每日乳糜量在100ml以内者为14例，100～500ml者为4例，超过500ml者为2例。
　　1.2方法 治疗分为保守治疗组和手术治疗组两大类。
　　1.2.1保守治疗方法为持续负压吸引和局部加压，同时给予低脂饮食。适用于乳糜量每日少于500ml的早期乳糜瘘患者，如引流量有逐日减少的趋势，继续保守治疗直至痊愈，为了刺激瘘口处的肉芽组织增生及粘连，加快愈合，皮瓣下注入50％葡萄糖20ml，每日或隔日一次，一般需注入2、3次，暂停负压吸引12小时。
　　1.2.2手术治疗有如下两种：①缝扎:主要适用于引流量较多或短期保守治疗无效者。方法是拆开缝线或颈根部切开后，寻找瘘口，给予缝扎，有时取邻近的小块肌瓣、筋膜或脂肪组织给于加固。②切开填塞:在颈根部内侧切开、局部填塞碘仿或无菌纱布或纱条，为了刺激局部肉芽增生，也可敷适量止血粉或/和明胶海绵，后种做法实际是二期伤口愈合，适用于保守治疗时间较长仍无效和手术缝扎失败者。
　　2 结果
　　本组20例乳糜瘘经保守治疗、手术治疗或二者的结合均获得痊愈，总平均愈合时间为11.6(2～37)天。14例保守治疗组中9例痊愈，平均愈合时间为9.7(4～30) 天；5例失败改手术后痊愈，平均愈合时间为15.4(2～37) 天。手术治疗组6例直接手术均愈合，平均愈合时间8.5(7～10)天。
　　3 讨论
　　胸导管或右淋巴导管注入静脉系统时，变异较大，常常有多个分支注入静脉系统，因此甲状腺癌根治术时清扫颈部淋巴结时，易发生乳糜瘘；同时，乳糜瘘发生后，一处结扎往往不能将乳糜瘘完全控制。少部分人的胸导管终止于右颈根部，因此，有时乳糜瘘发生在右颈部。文献报道，约25％的乳糜瘘发生在颈右侧［2］。我院颈右侧乳糜瘘为16.7％。

　　 甲状腺癌根治术后乳糜瘘大多数通过保守治疗可以治愈。Crumley等［2］报道了12例乳糜瘘，经局部加压和反复抽吸，6例获得痊愈，其余6例改为手术治疗亦获痊愈，总的平均愈合时间为14.25(6～28)天。我院保守治疗组14例中，9例成功，保守治疗4～30天(平均9天)后痊愈，每日乳糜量为50～900 ml，发生于手术后第1～5天。梁恩虎等［3］对19例颈部乳糜瘘给予术腔内注入50％葡萄糖和局部加压，16例痊愈，3例失败后改手术治疗获痊愈，但乳糜量及乳糜瘘的愈合时间未报道。我院保守治疗组成功的9例乳糜瘘中3例保守治疗超过7天。保守治疗组失败的5例保守治疗2～7天后改为手术治疗；此5例保守失败病例中有3例颈部手术前曾接受放射治疗，3例患者超过55岁，原因是因为颈部放射治疗和高龄患者，创面愈合能力差，肉芽生长缓慢，不利于乳糜瘘的愈合。Spiro等［4］报道了14例颈淋巴结廓清术后乳糜瘘，经低脂饮食和负压引流保守治疗，仅4例成功，其余10例经手术治疗后获痊愈，他们的经验是乳糜量每日超过600ml，保守治疗很可能失败，应及早手术治疗。
　　因此，对乳糜瘘的治疗应综合考虑，合理地选择治疗方案，才有可能缩短乳糜瘘的愈合时间，保证患者按时出院。建议对乳糜量每日不超过500ml的早期乳糜瘘可采用持续负压吸引、局部加压及低脂饮食的保守治疗，同时可给予皮瓣下注入50％葡萄糖，以促进乳糜瘘的愈合；对保守治疗短期内无效、每日乳糜量超过500ml、颈部曾行放射治疗及高龄的乳糜瘘，应及早采用缝扎；对迟发的及保守治疗超过颈廓清术后1周无效的乳糜瘘应采用切开填塞。

参 考 文 献
[1]Rollon A，Salazar CL，Mayorga F，et al. Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection.Int J Oral Maxillofac Surg ，1996，25:363-365.
[2]Crumley RL，Smith JD. Postoperative chylous fistula prevention and management.Laryngoscope， 1976，86:804-813.
[3]梁恩虎，邹淑娟，李思忠，等.颈淋巴结清除术后乳糜瘘.耳鼻咽喉-头颈外科， 1995，2:94-95.
[4]Spiro JD， Spiro RH， Strong EW. The management of chyle fistula. Laryngoscope， 1990，100:771-774.