关于前交通动脉瘤手术治疗与护理

【摘要】　前交通动脉是颅内动脉瘤最常见的好发部位，手术难度较大， 病死、病残率较高。治疗前交通动脉瘤要求高超的手术技巧和详细的手术计划。本文主要介绍处理前交通动脉瘤的方法与术后护理。
【关键词】前交通动脉瘤 手术 治疗 护理
　　前交通动脉瘤是最复杂的动脉瘤之一。前交通动脉瘤主要症状是蛛网膜下腔出血，常通过MRI扫描发现。处理前交通动脉瘤成功的关键是详细的术前准备和手术计划。且前交通动脉瘤术后并发症有一定特征，术后护理应全面且及时，密切观测患者生命体征变化并及时采取措施可有效降低术后并发症。
　　一 前交通动脉瘤手术治疗
　　1、术前准备
　　外科处理前交通动脉瘤需要详细的影像检查，包括CT、DSA和MRI。最近研究显示CT和MRI血管造影因无创伤性对于传统方法有一定的优势。尤其，CT血管造影可以显示动脉瘤的大小、形状、穿通动脉的位置及与周围骨性结构的关系。在我们中心，蛛网膜下腔出血病人常规行四血管造影，考虑前交通动脉瘤的病人，无论是破裂的还是未破裂的均行CTA，可以描述动脉瘤解剖特征，对于手术非常关键。
　　2、脑保护
　　在我们治疗中心，动脉瘤病人常规使用巴比妥类药物，并使脑电活动处于抑制状态。临时阻断前使用巴比妥类药物是最有效的，根据需要使脑电活动处于抑制状态。研究已经证明巴比妥类药物对临时血管阻断的缺血性脑损伤非常有效，并且可降低脑血流量，从而降低颅内压，机理是巴比妥类药物可降低脑代谢。亚低温疗法也有助于脑保护。临时阻断血管时，应避免低血压，并常保持于麻醉医师沟通。
　　3、前交通动脉瘤的手术入路
　　对于大的前交通动脉瘤，我们常规使用额眶颧入路，对于小的前交通动脉瘤，使用改良额眶颧入路，只切除眶顶和翼点，保留颧弓。这种入路通过扩大骨切除，可以扩大暴露范围，减少脑压迫。标准额眶颧入路，需要切除眶缘、顶及外侧壁。
　　二 手术护理
　　（一）术前护理
　　1、合理膳食及保持大便通畅
　　要训练病人床上大小便，指导病人进食高营养、高膳食纤维、高维生素、低脂肪、易消化的食物，多吃蔬菜和水果，对便秘的病人可给便乃通或番泻叶等缓泻剂代茶饮。否则手术患者可能因便秘致动脉瘤破裂而改行急诊手术。
　　2、 病情观察及输液治疗
　　择期手术的病人，防治脑水肿，遵医嘱应用甘露醇脱水时，应在20～30min内滴入；注意观察患者意识、瞳孔和生命体征，保持呼吸道通畅，昏迷者要及时吸痰，翻身拍背，预防肺部并发症和褥疮的发生。
　　3、股动脉造影的护理
　　穿刺点加压包扎24h，防止穿刺部位血肿；注意观察穿刺侧肢体有无缺血情况，包括穿刺侧肢体的颜色、皮温、远端动脉搏动情况及静脉回流等情况；如发现异常及时告知医师。
　　（二）术后护理
　　1、密切观察病情
　　术后患者立即入神经外科重症监护病房，24h心电监护，吸氧，严密观察患者的头痛、神志、瞳孔、肢体活动和生命体征等变化。
对于昏迷病人，监护病房必须备呼吸机并保持患者呼吸道通畅(特别是术后未能拔除气管插管的患者)。保证静脉通畅，安排输液顺序，记录24h出入量，保持水、电解质平衡。
　　2、控制血压
　　为防止颅内压及血压突然升高，每1h测血压并记录，保持血压平稳。血压过高，可造成手术区域血管破裂，可适量应用降压药；血压过低可致脑缺血和脑梗塞，应及时补液。因术后患者多合并脑水肿，所以应将血压维持在正常偏高水平，即将血压控制在130～140/85～90mmHg，以利于脑血流灌注。 　　 3、脑血管痉挛的护理
　　术后脑血管痉挛的发生率为41％～71％，脑血管痉挛可引起脑缺血，继而引起脑水肿或脑梗死，造成死亡或病残。头痛、意识障碍、脑膜刺激征进行性加重、持续高热均提示可能为脑血管痉挛；已经发生脑血管痉挛的应遵医嘱立即实施“3H”疗法（高血压、高血容量、高血液稀释度）；目前常用的钙离子拮抗剂如尼莫同是扩张药物，需要避光，静脉微泵维持，输入时间长达20～24h，常存在皮肤发红、多汗、心率改变等并发症，需加强巡视。
　　4、术区引流管护理
　　术区引流管可能放置在硬膜外或硬膜下，是将术野血液和脑脊液等引流至体外。正常引流液是淡红色，量少，或可能有较多澄清脑脊液。病员体位要求：头低足高位患侧卧位或平卧位，引流袋高度：低于创腔30cm，保持各引流管的通畅，观察并记录每日的引流液性状、颜色、量等。应避免引流管受压、扭曲、阻塞和脱落，并每日更换引流袋。如果引流液颜色鲜红，引流量突然增多，提示有活动性出血，应立即通知医生；如果每日引流脑脊液量较多，也应通知医师及时处理。拔管：常于3天后CT检查血肿消退即可。
　　5、合并精神障碍的护理
　　前交通动脉瘤患者术后易并发认知障碍等精神障碍，而认知障碍对患者综合功能的恢复及生活质量有明显影响。术后早期患者可有烦躁不安等表现，患者在躁动时可能拔出体内引流管甚至因血压波动发生动脉瘤再次破裂，需及时使用约束带及鲁米那等镇静药；应熟练使用常用的智力测定量表如Wechsler智力量表等，对早期诊断精神障碍有利；对诊断明确的患者，早期采取相应治疗措施，部分患者的认知障碍症状可明显减轻甚至消失。
　　6、腰椎穿刺的护理
　　术后腰穿放血性脑脊液可减轻有害物质的释放，减轻头痛及脑血管痉挛的发生。对于蛛网膜下腔出血多的患者，为了提高治愈率，缩短治疗周期，术后根据具体的情况，可行腰椎穿刺脑脊液置换或持续引流。腰穿术后应嘱患者去枕平卧6h，如患者出现恶心、呕吐，可能系腰穿后低颅内压表现，可适当补充输液量。
　　7、神经功能障碍的护理
　　患者术后可有肢体感觉和运动障碍，多因术后脑血管痉挛所致。因此，除给予药物治疗外，对瘫痪肢体应尽早进行功能锻炼。应做到主动锻炼与被动锻炼相结合、床上锻炼与离床锻炼相结合；对失语的患者，应加强语言再学习，应向家属说明功能锻炼的时机和方法，以便密切配合取得成效，与患者多交流，从单字、单词到句子，从日常用语到阅读书报，循序渐进。不要操之过急，导致患者及家属对锻炼失去信心。
　　8、其他
　　鼻饲及昏迷者应做好口腔护理并及时补充各种维生素，预防口腔溃疡；眼睑不能闭合者，用盐水纱布覆盖或滴眼药水、涂眼药膏，防止发生暴露性角膜炎，必要时可行眼睑缝合；有尿管的患者，应行膀胱冲洗，保持患者会阴部干燥、卫生，待患者清醒早期即开始行膀胱功能锻炼；大便不通畅者切忌用力排便，这样会引起颅内压增高，有再出血的危险，应多给水果、青菜等膳食纤维，必要时可予缓泻剂保持大便通畅；预防肺内感染应及时翻身拍背协助患者排痰，痰液粘稠不易排出者及时吸痰并行雾化吸入，取痰液做培养及药敏实验，根据结果调整抗生素，必要时行气管切开术。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998. 585-587.
[2] 朱权，孙之洞，段虎斌，等.颅内动脉瘤显微手术[J].山西医科大学学报，2002，33(2):147.
[3]　田瑞振，胡锦清.前交通动脉瘤破裂的CT表现[J].脑与神经疾病杂志，2000，8(1):57.