关于颈动脉内膜剥脱术19例患者围手术期的护理

我院自2008年12月至2009年6月，共对19例症状性颈动脉狭窄进行了CEA治疗，行颈总动脉内膜及斑块切除，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组男12例，女7例，年龄55～68（平均63.5）岁，其中右侧6例，左侧5例，狭窄程度均在70%以上，术前均有典型的TIA发作病史，主要表现有头晕、视物不清、一侧肢体麻木或偏瘫等症状。既往有高血压5例，冠心病6例均为开始由颈动脉彩色多普勒超声检查明确诊断，3例术前行数字减影血管造影术(DSA)检查，8例采用头、颈部电子计算机断层血管造影(CTA)检查，7例行头颈部核磁共振血管造影(MRA)检查，所有血管造影检查均要包括颅内基底动脉环(Willis环)的检查，双侧狭窄选择较重一侧进行手术治疗。
　　1.2手术方式 16例病人术中未用转流管，3例建立术中转流，从颈总动脉开始行斑块与内膜整块剥脱，近端横断，并向颈外入口颈内远端剥离，达到较薄的内膜时，予以横断。然后一定要用620Prolene线固定颈内动脉内膜残缘，用来预防术后内膜形成活瓣夹层，造成严重的颈内动脉闭塞和血栓形成，使用1/千的肝素盐水腔内冲洗残屑，常规取一段5～6cm长的大隐静脉补片缝合动脉切口，以防止造成人为的动脉狭窄。颈动脉阻断时间16min～25min，平均18min。
　　1.3结果 19例均在全麻下行颈内动脉内膜剥脱术，术后复查彩超，均提示原动脉硬化斑块消失，颈动脉血流量明显增加，术后18例病人的临床症状完全消失，1例明显好转，所有患者术后未发生脑出血、偏瘫等并发症。术后随访6～12个月，10例能正常工作，1例偶有头晕但不影响生活。
　　2 术前准备
　　2.1器械准备 在万级的大手术间施行手术，腮腺包一个，血管吻合包，后颅牵开器；一次性物品：单双极电刀头，吸引器皮管，薄膜巾，0～4号束线，10号刀片，20ml注射器，5号平针头，6-0prolene线，血管阻断带两根、细的T型管两根(用于术后引流)；药物：20%甘露醇250ml，甲基强的松龙80mg，肝素2支，2%利多卡因5ml；此外，检查电刀、吸引器等仪器设备的状态是否良好。
　　2.2术前访视 术前1d访视，详细了解患者的病情及各项检查结果，向患者耐心介绍手术方式、麻醉方法、手术配合的注意事项及手术室环境，热情解答患者提出的各种问题，使其以良好的心态接受手术。同时了解患者的心、肺功能及状态，以便提前准备好术中急救药品及除颤器等。
手术当天患者进入手术室时处于高度紧张状态，应该态度和蔼，进行有效沟通，认真核对，并以轻柔的动作帮助患者躺上手术床，取舒适卧位，勿过多暴露，使其消除恐惧和焦虑心理。
　　3 手术配合
　　3.1麻醉诱导及体位 病人入室后在局麻下建立静脉通路，进行全身麻醉诱导，病人仰卧肩下垫软枕，头轻度后仰并转向对侧，体位正确，尽量使病人感觉舒适，术中经常观察受压皮肤，必要时给予按摩护理，以预防术中发生压疮。
　　3.2巡回护理配合 首先要做好物品准备及手术环境，积极主动迎接病人入手术室，语言和蔼可亲，做好心理护理，建立良好的护患关系，解除病人因手术环境陌生造成的紧张情绪，配制1/千肝素盐水200ml以备随时使用，作好充分的物品准备，保证术中随时使用，备好术中常规急救药品如：麻黄素、阿托品、肾上腺素等，保证术中电刀、吸引器的良好状态。认真观察手术过程，熟悉手术步骤，积极主动提供手术所需，严密观察病人反应，配合麻醉医生对患者术中的处理，做好随时配合抢救的准备，术毕同麻醉师一起护送病人回病房。 转贴于 　　3.3手术及配合 在术前常规碘酒、酒精消毒后，配合铺无菌巾，暴露手术野，沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，切开皮肤，皮下组织及颈阔肌、乳突拉钩牵开切口，切断并结扎颈外静脉，沿胸锁乳突肌分离，暴露出颈鞘，先游离出颈内静脉，于颈内静脉下内后方显露分离颈总动脉、颈内外动脉及舌下神经，于颈总动脉下方牵引出血管牵引带，1/千的肝素溶液，在颈阻断远端注入，阻断颈总、颈内及颈外动脉，并记录阻断时间，根据病人颈总动脉阻断程度及病人缺血情况，可考虑用爱德华颈动脉转流管，切开颈总动脉，同时静脉滴注5%碳酸氢钠注射液，剥离子于动脉壁与斑块之间剥离斑块，切除内膜，远端内膜边缘6/0普理灵缝合线缝合固定内膜，并用1/千的肝素溶液冲洗，6/0血管缝合线连续缝合，打结前松开各动脉上的血管夹，排尽动脉腔内气体、碎片和淤血，再次血管夹钳夹后打结，依次去除颈总、颈外、颈内动脉血管夹及血管牵引带，开放恢复动脉血流，生理盐水冲洗伤口，放置皮片或负压引流管于切口最低位，依次缝合颈阔肌、皮下组织、皮肤。
　　4 小结
　　颈动脉硬化狭窄患者多为老年患者，常合并有高血压、高血脂、糖尿病和冠心病。术中容易发生心血管意外及脑血管意外等并发症，围手术期护理极其重要。由于颈内动脉血栓形成引起脑梗死。应严密观察并准确应用抗凝药物。由于术前高度狭窄远端的大脑半球存在慢性相对低灌注状态，该部位血管呈最大程度的扩张以确保足够的血流，这种慢性血管扩张可导致生理性的自动调节功能的丧失。术中由于颈动脉阻断开通后，高度狭窄得到纠正，正常或增高的灌注压使血流充足的灌注到以前缺血的大脑半球，由于自动调节功能麻痹，不能有充分的血管收缩以保护毛细血管床，以致同侧的大半球血流量明显增加，容易引起脑水肿等一系列症状，导致脑灌注综合征。
　　CEA的手术配合以防损伤、防血栓和防感染为主要原则。器械护士要严格执行无菌操作，关注手术进程，熟悉解剖位置，了解手术步骤，及时传递器械，尽量缩短颈动脉阻断时间，减少脑低氧和并发症的发生，此类手术患者多为老年患者，并同时存在高血压、心脏病等多种疾病，因此，术中血压的调节对手术的成功也起着至关重要的作用；CEA手术牵拉颈动脉窦，由于颈动脉窦为压力感受器，可以导致低血压和心动过缓，心率减慢可导致冠状动脉供血不足，引起心血管意外，因此巡回护士要密切关注患者血压、心率的变化，积极主动配合麻醉医生，随时做好抢救。
参 考 文 献
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