肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合应用浅析

作者：周爱梅 徐明芳 谢小花 陈玲玲

【摘要】目的 回顾性研究分析肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合。方法 总结对30例肠瘘患者，给予控制感染，联合应用肠内、肠外营养支持，并予以有效的护理。结果 30例肠瘘患者，通过积极有效的引流，腹腔双套管持续负压冲洗，营养支持，及精心的护理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和脏器衰竭，1例放弃治疗。结论 除了做好常规护理外，仔细的观察，加强心理护理，营养支持，尤其是有效的腹腔双套管持续负压冲洗是护理的关键。
【关键词】 肠瘘 营养支持 护理
　　肠瘘是指肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，是腹部外科常见的一种并发症，易导致水电解质和酸碱失衡、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭，且病程长，死亡率高，国外报道病死率3.3%[1]。我院外科病房在对肠瘘患者治疗过程中对30例肠瘘患者采取充分引流，抗感染，联合应用肠内，肠外营养支持，并给予精心的护理，取得了较好的效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 资料 2004.3月—2009.10月收治的30例肠瘘患者，男性18例，女性12例；年龄45～68岁，平均年龄59岁。其中胃十二指肠吻合口瘘13例，远端胃大部分切除术后十二指肠瘘9例，外伤性十二指肠破裂口瘘8例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 纠正水、电解质与酸碱失衡 至少每天测血清电解质1次，以指导临床补液。同时加强局部引流，有效抗生素控制感染。
　　1.2.2 营养支持 在内环境及生命体征稳定后，早期（3-5d）即应用全肠胃外营养支持（TPN），同时应用质子泵抑制剂及生长抑素1-2W；待每天引流量小于100ml时，停用生长抑素，改用生长激素，连续用10d左右，并根据患者肠道情况逐渐过渡到肠内营养。本组治疗最长148天，最短60天。
　　1.2.3 TPN的配制及输入[2]TPN供给热量25Kcal/(Kg·d)，氮量0.2g/(Kg·d)，糖脂比例6：4至5：5，糖尿病患者适当提高脂肪功能比例。TPN液配制过程中严格遵守无菌操作，在层流超净工作台进行；在室温下24h内匀速输完。输注途径：视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(&<2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，经周围静脉输注；当长期、全量补充时选择中心静脉途径。本组5例经周围静脉输注，其余均经中心静脉输注。
　　1.2.4 留置鼻肠管行肠内营养 肠瘘病程长，机体丢失的营养较多，应采用“能全力”行肠内营养。胰十二指肠切除术后常规留置空肠造瘘营养管。本组无胰十二指肠切除患者，均采用鼻肠管行肠内营养。试用时可先用生理盐水少量经营养管缓慢滴入，如无腹痛、腹胀等不适，用0.75%能全力500ml缓慢滴注。注意观察有无腹痛、腹胀、腹泻等，如无，逐渐增加剂量、浓度、速度；如有，则减慢速度或暂停使用。
　　2 结果
　　见表1 2004.3月—2009.10月30例肠瘘患者治疗效果情况
　　
　　3 讨论
　　从表1可见，30例肠瘘患者通过积极有效的引流，腹腔双套管持续负压冲洗，营养支持，及精心的护理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和脏器衰竭，1例放弃治疗。
　　3.1 肠瘘患者营养支持治疗的意义 肠瘘患者由于消化液中丢失大量蛋白质，合并感染，使机体处于高分解状态，建立良好的营养通道甚为重要。可以通过消化道或以外的途径与方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量、蛋白质缺乏所致的营养不良，同时起到维持机体免疫功能和生理功能的目的。营养支持治疗的应用提高了肠瘘的自然愈合率，促进病人的康复。 　　 3.2 肠瘘患者营养支持治疗的方法 本组患者均用肠外与肠内营养相结合的方法。
　　3.2.1 肠外营养（PN） 肠瘘发生早期，肠外营养是主要的供应途径，其优点：水、电解质及营养均从静脉输入，使胃肠液的分泌量减少。水、电解质不平衡现象得到纠正；减少瘘口溢出的肠液量，减少了胃肠液对局部皮肤的刺激。
　　3.2.2 肠内营养（EN） 可以促进肠蠕动，更符合生理情况，更有利于维护肠粘膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态。
　　3.2.3 肠内营养（EN）+肠外营养（PN） 在瘘的早期，特别是位置高、流量大时，应以TPN治疗为主，当感染控制、瘘口局限、流量减少时，逐步过渡到EN[3]。本组患者病情稳定，肠道功能恢复后即开始用肠内营养（EN）+肠外营养（PN），EN量由少到多，循序渐进，同时减少PN直至全部转向EN。肠内营养的输注途径用得最多的是鼻肠管或鼻胃管和空肠造瘘管2种途径。
　　3.3 肠瘘患者营养支持治疗的护理配合 肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，护理质量对患者康复有重要作用。
　　3.3.1 心理护理 肠瘘患者通常对营养支持治疗没有心理准备而精神紧张、恐惧、悲观失望、失去信心，有的不愿继续治疗，甚至自行拔管。护士要了解、关心、体贴患者，详细说明治疗的必要性，介绍治疗成功的病例，帮助患者适应角色，客观的面对现实，以最佳的心理状态接受治疗，配合护理。
　　3.3.2 营养支持的护理[4]　　
　　3.3.2.1 肠外营养的护理 按无菌技术操作在层流装置中配制溶液。混合液体时应按一定的程序即电解质、微量元素、维生素等均先加入含有葡萄糖的溶液中，磷酸盐先加入氨基酸溶液中。脂溶性维生素溶解水溶性维生素，加入脂肪乳剂中，然后将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳经3个输入口同时注入3L营养袋内不间断的一次混合完毕，配制好的溶液保存在室温15～20℃。应用TPN时，周围静脉输液常受输入液浓度、酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎，应加强观察。应用中心静脉输注TPN液，可持续输入或者循环输入，按时按量均匀完成输液量，防止过快或者过慢。及时调节输液速度，并密切观察患者的反应。注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血、渗液等情况。穿刺后每日更换敷料一次，敷料松动或潮湿随时更换。更换时严格无菌操作。输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或接头脱开造成导管内回血凝固，发生堵塞。本组5例经周围静脉输注，有3例出现静脉炎，给予硫酸镁湿敷后好转。其余均经中心静脉输注，未发生导管堵塞，脱落。
　　3.3.2.2 肠内营养的护理 本组病例通过鼻肠管由喂食泵持续泵入营养制剂，其浓度从低到高，根据营养制剂的品种和量调节喂食泵的滴速，最初为40滴/min，逐渐加大到120滴/min，因人而宜。应密切观察患者有无不适，如患者腹痛、腹泻以及恶心、呕吐时，可减慢喂食泵的泵入速度，使机体逐渐适应。冬天注意营养液的温化，以减少不良反应。本组均采用螺旋型鼻肠管输注肠内营养[5]。保持营养管体外部分的清洁和鼻翼、耳垂处的妥善固定，每日测量营养管体外部分的长度，观察营养管有无脱出，防止牵拉脱位。由于“能全力”营养成分高、粘稠，容易造成物质沉积而阻塞管腔。在输注过程中，需每4h用生理盐水10-20ml冲管1次以保持畅通，每次输注前后以生理盐水20ml冲鼻肠管后封管，防止营养液残液阻塞管腔。
　　3.3.3 腹腔双套管的护理 腹腔感染的控制及治疗是治疗肠瘘的首要条件。控制感染，主要在于建立通畅的引流，本组采用双套管负压冲洗避免了漏出液对瘘口周围皮肤的刺激，利于炎症的消退，防止瘘口的扩大。
　　协助医生留置腹腔双套管，末端自切口置于皮下，另一端接吸引器冲洗。保持冲洗压力在0.02-0.04mKa之间，并及时给予调整，如有引流物堵塞套管，可适当加大压力冲洗，但切忌压力过大或过小。冲洗速度以60-80滴/min为宜，可根据引出液量及粘稠度、性质来调整冲洗速度。开始行持续冲洗，瘘口逐渐缩小后，可改间断冲洗并延长间歇时间。
　　认真观察并记录引出液的颜色和量，发现异常及时协助处理，及时倾倒引流液，避免逆行感染，更换时注意无菌操作，保持冲洗液与引流液之间的平衡。注意引流管固定在位，防止引流管滑入腹腔或脱出，保持有效引流，做到定时挤压引流管。双套管一般放置15-20天左右，至冲洗液澄清后，夹管停止冲洗，观察三天后即可拔除双套管。
　　3.3.4 肠瘘患者的综合护理 肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，是外科护理中的新课题。护理质量对患者康复有重要作用。
　　重视基础护理。对于长期卧床的患者，要采取各项措施预防压疮、肺部感染等。在对症护理中，营养支持和腹腔冲洗尤为重要。只有合理冲洗，补充营养，才能除腐生新。在护理中要满足患者机体、心理和家庭社会的需要，使患者身心得到全面康复。
　　4 小结
　　近年来，应用PN加药物治疗已成为肠瘘治疗的主要方法。PN能将营养物质从静脉补给，阻止营养不良的发生，促进肠瘘自愈。EN支持可提供更有效的营养支持，促进胃肠黏膜生长，改善肠道黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌移位的发生，同时减少PN的并发症发生。肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，护理质量对患者康复有重要作用。
参 考 文 献
[1]詹健，谢少华，于冬芳，等.急性创伤性肠瘘的观察和护理[J].护理与康复，2006，5（3）：10.
[2]耿汇涓，李泽信，朱绍辉，等.肠瘘患者肠外营养的实施与护理[J].中国民康医学，2009，21（3）：38.
[3]李超， 徐万里，周卫华，等.腹部手术后并发肠外瘘42例临床分析[J]. 中华现代外科学杂志，2005，2(2):71-73.
[4]仲蓓，陆莲芳，王东升，等.肠瘘患者的治疗与护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10(3):170.
[5]刘维，陈萌，秦云霞，等.肠内营养管在营养治疗过程中的观察与护理[J].护士进修杂志，2009，24(2):136.